التقييم العصبي

من طرف lamsetshefa الأربعاء فبراير 08, 2012 5:45 am

التقييم العصبي

د. نهى طوبال
اختصاصية بالأمراض العصبية

يهدف الفحص العصبي الى تقببم سلامة الجملة العصبية المركزية عن طريق القصة المرضية و الفحص السريري الشاملين و بالتالي تحديد موقع و أسباب الوظيفة الشاذة .

القصة المرضية :
• الشكوى الحالية : الكلام , البلع , المشي , الانتباه .
• قصة الحمل و المخاض و الولادة : الانتانات أثناء الحمل , الأدوية , التدخين لدى الأم .
• حالة المولود : الوزن , الطول ,تمام الحمل أو الخداجة .
• اضطراب التطور منذ الولادة : سبب داخل الرحم أو حول الولادة .
• تباطؤ اكتساب المهارات : اضطراب مكتسب في الجهاز العصبي .
• فقدان المهارات مع الوقت : مرض تنكسي في الجملة العصبية المركزية .
• تختلف قدرة الوالدين على تحديد وقت ظهور المعالم التطورية عند الطفل .
• فيما يلي يعض الخطوط العامة المتعلقة بالحدود العليا لظهور المهارات الطبيعية التي يستطيع الأهل تذكرها عادة :

الشهر الثالث :
• يسند وزنه على ذراعيه
• يفتح يديه عفوياً
• يبتسم بشكل مناسب
• يهدل , يضحك

الشهر السادس :
• يجلس لحظة
• ينقل الأشياء
• يظهر ما يحب و ما يكره
• كلام غير مفهوم

الشهر التاسع :
• يقف بالمساعدة
• قبضة الكماشة
• يلعب
• يقلد الأصوات

الشهر الثاني عشر :
• يمشي بالمساعدة
• يترك الأشياء عند الطلب
• يأتي عند الطلب
• كلمة أو اثنتان ذات معنى

الشهر الثامن عشر :
• يصعد الدرج بالمساعدة
• يأكل بالملعقة
• يقلد حركات الاخرين
• ستة كلمات على الأقل

الشهر الرابع و العشرين :
• يركض
• يبني برجاً من ستة مكعبات
• يلعب مع الآخرين
• جمل مؤلفة من 2-3 كلمات

الفحص العصبي :
• يبدأ منذ دخول الطفل : السحنة , الوضعية , الحركة , السلوك , الانتباه , التفاعل مع المحيط و مع الأبوين .

الرأس :
• شكل و حجم الرأس : انغلاق دروز , استسقاء , أوردة الفروة , بقاء اليافوخ الخلفي ( يجب أن يغلق بعمر 6-8 أسابيع ) , أو انغلاق اليافوخ الأمامي ( يجب أن يغلق بعمر 18 شهر , انتباج اليافوخ , محيط الرأس (حسب الجداول المعروفة )

الأعصاب القحفية :
• العصب الشمي : 1 .
• العصب البصري :2 : حدة البصر , حقل الرؤية , تمييز الألوان .
• الأعصاب المحركة للعين : 6,4,3 : حركات مقلة العين الى الأعلى , الأسفل , اليمين , اليسار . حجم الحدقة و استجابتها للضوء المباشر وغير المباشر
• العصب مثلث التوائم : 5 : احساس القرنية , احساس الوجه , حركة العضلات الصدغية و الماضغة .
• العصب الوجهي : 7 :احساس 2/3 الأمامي للسان , افراز اللعاب , تجعدات الجبهة , تعابير الوجه , فتح و اغماض العين , الكشف عن الاسنان , نفخ الوجه .
• العصب السمعي : 8 : السمع و التوازن .
• العصب القحفي البلعومي و المبهم : 10,9 : حس 1/3 الخلفي للسان , البلع , التهوع , شراع الحنك .
• العصب اللاحق :11 : رفع الكتفين , ادارة الرأس للجانبين .
• العصب اللساني :12 : حركة اللسان .

الفحص الحركي :

• يهدف الى تقييم سلامة الجهاز العضلي الهيكلي و البحث عن الحركات الشاذة .
• يشمل : القوة , الكتلة العضلية , المقوية , الوضعية , الحركة , التحريك , المنعكسات الوترية العميقة , المنعكسات البدائية .
• القوة العضلية :
• المسك , الشد , القبض , حمل الطفل من ابطيه , القيام من وضعية الاضطجاع أو الجلوس , مع المقارنة بين حركة الطرفين العلويين و السفليين وبين شقي الجسم , تقييم الكتلة العضلية , الضعف , الضمور العضلي , التقلصات الحزمية
• المقوية العضلية : تقييم درجة المقاومة عند تحريك أحد مفاصل الطفل بشكل منفعل .
• الشناج : مقاومة بدئية للحركة المنفعلة يليها تحرر مفاجئ يدعى ظاهرة الموس الكباس .
• الصمل : مقاومة ثابتة للحركة المنفعلة في العضلات العاطفة و الباسطة مثل حركة الدولاب المسنن .
• نقص المقوية : وضعية الضفدع .
• الحركة و التحريك : الزحف , المشي , الرنح , المشية الترادفية , الارتداد , رومبرغ , الرقص , الكنع , الكلام الانفجاري .
• المنعكسات الوترية العميقة و المنعكس الأخمصي : ثنائية الرؤوس و ثلاثية الرؤوس العضدية بالطرفين العلويين , والداغصي و الكاحلي و الأخمصي بالسفليين .
• المنعكسات البدائية : تظهر وتختفي بالتوالي خلال فترات معينة من التطور , ان غياب هذه المنعكسات او استمرارها خارج اطارها الزمني المحدد يدل على سوء وظيفة الجملة العصبية المركزية .

فيما يلي توقيت و طريقة بعض المنعكسات المختارة :

منعكس الاطباق :
• البدء : 28 أسبوع
• التطور : 32 أسبوع ويستمر 2-3 شهور
• الطريقة : وضع الاصبع في راحة اليد المفتوحة فيقوم الرضيع الطبيعي بالإطباق على الاصبع و عند محاولة سحبها تزداد قوة القبضة .

منعكس مورو :
• البدء : 28-32 أسبوع
• التطور : 37 أسبوع ويستمر 5-6 شهور
• الطريقة : الرضيع بوضعية نصف الجلوس ثم يسمح للرأس بالسقوط للخلف لمدة ثواني مع سنده مباشرة بيد الفاحص فيحدث تبعيد و بسط الذراعين مع عطف القبضتين يليها عطف وتقريب الطرفين العلويين .

منعكس العنق المقوي :
• البدء : 35 أسبوع
• التطور : السنة الأولى ويستمر 6-7 شهور
• الطريقة : الرضيع بوضع الاضطجاع الظهري ,عند ادارة رأسه الى جهة يبسط الذراع في نفس الجهة مع عطف الطرفين بالجهة المقابلة .

منعكس المظلة :
• البدء : 7 – 8 أشهر
• التطور : 10 -11 شهر و يبقى كل العمر
• الطريقة : مسك الطفل من الجذع و عطفه فجأة للأمام فيبسط الطرفين العلويين كآلية وقائية .

الفحص الحسي :

• و هو صعب عند الرضع و الصغار ويمكن الاعتماد على تغيرات اللون والحرارة والتعرق في المناطق المفحوصة .

المشية والوقفة :
• المشية التشنجية : على رؤوس الأصابع
• المشية الدائرية : في الخذل الشقي
• المشية المتهادية : في الضعف الزناري الحوضي
• المشية الخرقاء : في القم المسطحة و الركبة المنحنية

الاجراءات التشخيصية الخاصة :
• البزل القطني
• الأشعة العصبية
• تخطيط الدماغ الكهربائي
• تخطيط الأعصاب و العضلات
• الكمونات المثارة

البزل القطني :
• البزل القطني في التهابات السحايا و الدماغ , النزف تحت العنكبوت , الأمراض المزيلة للنخاعين , الأمراض التنكسية , الأورام .
• البزل تحت الجافية في الانصباب تحت الجافية .من اليافوخ أو من حافة الدرز .
• البزل البطيني في ارتفاع التوتر داخل القحف

الأشعة العصبية :
• الصورة البسيطة : كسور , تكلسات , انغلاق الدروز الباكر .
• الطبقي المحوري : التشوهات , الاستسقاء , الكيسات , الضمور , الوذمة , الاحتشاء
• المرنان : تصلب لويحي , أورام , أمراض تنكسية , تشوهات , الوذمة .
• المرنان الوظيفي : لتحري و رسم خريطة ذات دقة عالية للتبدلات الدينمية الدموية الناجمة عن نشاط الدماغ الموضعي أثناء قيامه بعمل ادراكي معين أو وظيفة حسية حركية محددة .
• تفريس الدماغ بالنوكليوتيد المشع : التهاب , خراج .
• التصوير المقطعي بقذف البوزيترون : لقياس استقلاب الدماغ و الارواء .
• التصوير المقطعي المحوسب بقذف الفوتون الوحيد في الالتهابات , الأمراض الوعائية , الصرع , الأورام . تصوير الأوعية الدماغية : الاضطرابات الوعائية .
• تصوير الأوعية الدماغية مع استخدام الطرح الرقمي : في التشوهات الشريانية و الوريدية و أمهات الدم و الانسدادات الشريانية و الخثار الوريدي .
• تخطيط الصدى القحفي : عند بقاء اليافوخ مفتوح , أو عند تركيب التحويلات وتحديد الأورام .
• تصوير النخاع الظليل : سابقاً قبل المرنان .

تخطيط الدماغ الكهربائي :
• وهو تسجيل مستمر للفعالية الكهربائية بين المساري الموضوعة على الفروة . وهذه تختلف بشكل طبيعي بين الصحو و النوم , وفتح العينين أو اغلاقهما , و حسب العمر , و تناول الأدوية .
• تتغير الموجات الدماغية في حالات الصرع , التهاب الدماغ , الأذيات الشاملة الاستقلابية و الالتهابية .

الكمونات المثارة :
• هي استجابة كهر بائية تالية لتنبيه الجملة العصبية المركزية بمنبه نوعي للجهاز البصري أو السمعي أو الحسي .
• الكمونات البصرية تتحرى الآفات بدءاً من الشبكية وحتى القشر الحسي.
• الكمونات السمعية لقياس حدة السمع عند الولدان وتقييم وظيفة جذع الدماغ .
• الكمونات الحسية الجسمية : من العصب المحيطي حتى القشر الحسي الجداري المقابل .
تخطيط الأعصاب و العضلات :
• يستخدم تخطيط الأعصاب في تحري اصابات الأعصاب المحيطية أو المركزية (قطع , جروح نافذة , غيلان باريه , شلول الضفيرة العضدية ) .
• أما تخطيط العضلات فيجرى في حالات الاعتلالات العضلية ( حثل ,ضمور , أمراض وراثية ) .
• وأخيراً فان مقاربة الطفل المصاب بمرض عصبي تستلزم الدقة و الصبر والتعاون بين الأهل و الطبيب لتحقيق أدق النتائج .