الغدة الدرقية

من طرف lamsetshefa الجمعة يناير 27, 2012 7:26 am

الغدة الدرقية

البناء الطبيعي :
تتطور الغدة الدرقية كبروز للخارج من الأصل و هو اللسان المسمى بالثقبة العوراء . تنمو أسفل القسم الأمامي من الرغامى و الغضروف الدرقي حتى تصل إلى الموقع النهائي . تتبرعم النهاية البعيدة لتشكل الغدة النهائية البالغة ,بينما ينحل الباقي و يختفي , عادة من 5-6 أسابيع من التطور . التطور الناقص و غير الكامل للدرقية يقود إلى توضع الدرقية بمواقع غير طبيعية (في الأعلى عند الدرقية ) أو درقية ذات توضع تحت اللامي أو ذات توضع لساني . التطور الزائد للدرقية يقود إلى غدد درقية ذات توضع تحت القص . التشوهات في تمايز الجيوب الغلصمية من الممكن أن يسبب توضعات داخل درقية لغدة التوتة (الثيموس ) أو للغدد جارات الدرق .هذه الانحرافات المتضمنة من المعدل الإحصائي من الممكن أن تصبح كلاها واضحة جدًا عند المريض الذي لديه استئصال كامل للغدة الدرقية وفيما بعد يتطور عنده شكل الدرقية .
الوزن الطبيعي للغدة الدرقية عند الشخص البالغ من 20 ـ 25 ملغ .تتكون من فصيين جانبيين كبيرين متصلان في الوسط بواسطة برزخ عريض والذي ينتأ منه ـ بالمناسبة ـ النص الهرمي نحو الأعلى أحيانا عند شخص نحيف جدا ,هذه البنية الهرمية الطبيعية قد تسبب خطأ يؤدي إلى تشخيص عقدة صغيرة في الدرقية . تتكون الغدة الدرقية من عنيبات أو جريبات مرصوفة بخلايا مكعبة منتظمة هذه الجريبات مفصولة عن بعضها البعض بسدى ليفي وعائي ناقص . تجمعات صغيرة من الخلايا اللمفاوية تكون مبعثرة ضمن السدى .المبعثر ضمن الظهارة الجريبية و الخلايا هو الخلايا c المفرزة الكالستيونين و هي متعلقة بالأديم الظاهر العصبي , المميزة بالتقنيات الكيميائية الخلوية المناعية .
ـكاستجابة tsh المتحررة بتأثير الموجهة الدرقية من النخامى الأمامية , فإن الظهارة الجريبية للغدة الدرقية تحرر الغراء و تحول الغلابيولين إلى الثيروكسين t4)) وبكميات أقل ثلاثي يود التيرونين (t3 ) يتحرر t3 وt4 إلى جهاز الدوران , حيث أنها ترتبط بشكل عكوس ببروتينات البلازما الجوالة من أجل نقلها إلى النسج المحيطية .
T3وt4 الحران غير المرتبطان يثبتان مع مستقبلات داخل خلوية لتنظيم استقلاب الكربوهيدرات و الليبيدات و تحريض اصطناع البروتينات في الحلقة العريضة في الخلايا. تأثير هذه المعالجات هو زيادة معدل الاستقلاب الأساسي .
كما ذكرنا سابقاً تحوي الدرقية تجمعات جريبية هي عبارة عن الخلايا (c) و التي تصنع و تفرز هرمون الكالستيونين . هذا الهرمون يحث على امتصاص الكالسيوم من قبل الجهاز الهيكلي و يثبط ارتشاف العظم من قبل كاسرات العظم .

التشريح المرضي :
أمراض الغدة الدرقية مهمة جداً لأن معظمها يحتاج إلى الرعاية الطبية أوالجراحية تظهر بداية كانسمام درقي (فرط نشاط الدرقية ) , نقص نشاط الدرقية والضخامةالموضعة أو المنتشرة للغدة (دراق) . لايوجد ارتباط بين الآفات الشكلية و الممظاهر السريرية الناتجة ,الدراق متعدد العقيدات على سبيل المثال يمكن أن يترافق مع وظيفة طبيعية للدرقية , من جهة أخرى مع فرط النشاط , أو مع نقص نشاط الدرقية لذلك تدرس المتلازمات السريرية المتعلقة بفرط نشاط الدرقية , نقص نشاط الدرقية , و بعد ذلك تناقش آفات الدرقية المتعددة والتي لها دلالة هامة.

الإنسمام الدرقي ( فرط نشاط الدرقية ) :
يصادف الانسمام الدرقي و الذي هو عبارة عن حالة عالية الاستقلاب غالباً عند النساء . و هي مسببة من قبل المستويات العالية من t3 وt4 يزداد النشاط في الدرقية , كما يحدث في داء غريف . يرى الإنسمام الدرقي بفرط نشاط الدرقية عندما تنعكس حالة المستويات العالية للهرمونات الدرقية , عندها يتم تسرب مفرط للهرمونات خارج الغدة منخفضة النشاط , يعزى ذلك إلى الإنسمام الدرقي أيضاً .
الإستخدام الطويل غالباً يعدل هذه المستويات . بنفس الاسم تظهر المتلازمة عبر المزاج العصبي , خفقان القلب بسرعة , تسرع النبض , التعب , ضعف العضلات, فقدان الوزن مع شهية جيدة للطعام , إسهال , عدم تحمل الحرارة , سخونة الجلد , تعرق مفرط ,تقلقل العواطف و المشاعر , تغيرات حيضية , رعاش خفيف لليد (بشكل خاص عند مدها ) , تغيرات في الرؤية , و ضخامة متغيرة للغدة الدرقية .

شكلياً :
الجلد دافىء , رطب و متوهج ,متعلق بأمرين : توسع الأوعية المحيطي لزيادة الضياع الحراري و لحالة فرط النشاط الدوراني (الوعائي) .التغيرات العينية غالباً تلفت الإنتباه لفرط نشاط الدرقية . بشكل نموذجي ,المرضى لديهم الحدقة عريضة و المسببة بانسحاب الجفن العلوي المترافق غالباً مع تلكؤ الجفن كما لو أنه يسقط خلف كرة العين مما يؤدي إلى حملقة سفلية بطيئة. في داء غريف , هناك تبارز بكرة العين (جحوظ) ثانوي للتغيرات الإلتهابية المناعية في الأنسجة خلف الحجاج.
التظاهرات القلبية في المعالم المتسقة و الباكرة لفرط نشاط الدرقية ,تسرع القلب , تسرع النبض , وضخامة قلبية هي الأكثر شيوعاً , اضطرابات النظم , خاصة المتليفة ,تظهر أحياناً و غالباً فوق بطينية . المعلم الأساسي لاضطرابات النظم هذه غير واضح . أما التغيرات المتعلقة بالعضل القلبي فهي البؤر اللمفاوية , ارتشاح أيوزيني , تليف معتدل في الخلايا , تغيرات شحمية في اللييفات العضلية و زيادة في الحجم وزيادة في عدد المتقدرات .
هذه التغيرات غير متكررة , و هناك تغيرات مصاحبة للإمراضية ولكنها ليست مسيطرة بدقة. حيث أن الجدل مازال مستمراً حول تسمية اعتلال العضل القلبي المرتبط بالإنسمام الدرقي .
الضخامة القلبية مبهمة عزيت عادة إلى الزيادة في وتيرة العمل . النمط غير الطبيعي فقط يحدث ضعف قلبي عند هؤلاء المرضى , عادة عند الكهول و الذين لديهم سوابق احتشاء في العضلة القلبية من الممكن أن يحدث .
الموجودات الأخرى في الجسم تتضمن ضمور و ارتشاح شحمي في العضلات الهيكلية , أحياناً مع ارتشاحات لمفاوية خلالية بؤرية , تغيرات صغرية في الكبد , أحياناً مترافق مع تليف محيط بوريد الباب و ارتشاح لمفاوي معتدل , تخلخل العظام و فرط تنسج لمفاوي معمم مع تضخم العقد اللمفاوية .
*الإنسمام الدرقي يسبب بواسطة اعتلالات متعددة . هناك ثلاثة أسباب مجتمعة مسؤولة عملياً عن 99% من الحالات من بينها داء غريف هو الأكثر تكراراً يشكل خاص عند المرضى الشباب أكثر من 40سنة لوحده مسؤول عن 85% من الحالات .
هذا الداء و الذي يمثل حقاً (فرط نشاط الدرقية ) هو أيضاً معروف كفرط تصنع سام منتشر لتمييزه عن الإنسمام الدرقي العائد إلى الدراق العقيدي السام بينما داء غريف يمتاز بكونه عقيدي مفرد (بشكل محتمل ورم غدي ) أو متعدد العقيدات. القليل فقط من التعليقات الموجزة استحقت الذكر في حالات نادرة من فرط نشاط الدرقية . سرطانت الدرقية جيدة التمايز النقيلية من الممكن أن تشكل مصدر كاف للهرمونات الدرقية كي تسبب فرط نشاط الدرقية . بشكل مشابه , التهاب الدرقية الحاد أو تحت الحاد خلال مرحلة نشاط الخلايا المصابة من الممكن أن يترافق مع تحرير كاف للهرمونات المخزونة لكي تحث على تظاهرات عابرة من فرط نشاط الدرقية .
السرطانات المشيمية و الرحى عدارية الشكل من الممكن أن تنتج ليس فقط موجهة الغدد التناسلية المشيمائية و لكن مادة شبيهة لل tsh .
المستويات العالية من الهرمونات الدرقية من الممكن أن تنتج من قبل أورام النخامى المحررة للtsh أو بتحريض النخامى بإفراز مفرط من الTrh الوطائية .
زيادة نشاط الدرقية من الممكن أن ينتج أيضاً بابتلاع اليود الخارجي من قبل مرضى يعانون من اعتلالات في الغدة الدرقية . يعود هذا النموذج غالباً إلى داء فرط الدرقية .
ابتلاع اليود يسمح باصطناع T3 و T4 و يسرع الإنسمام الدرقي .

بشكل نادر , المرضى المتلقين للهرمونات الدرقية كعلاج لنقص نشاط الدرقية أو لأسباب أخرى (كما في المحاولات لتخفيف الوزن ) من الممكن أن تطور فرط النشاط الصنعي أو علاجي المنشأ , بشكل عام , النتائج واحدة و هي متلازمة فرط الإستقلاب في الغدة الدرقية .

الإعتلالات المترافقة مع فرط نشاط الدرقية Table-2
الشائع :
- فرط تنسج سام منتشر (داء غريف ) .
- دراق متعدد العقيدات السام .
- الورم الغدي السام .

غير الشائع :
- التهاب الدرقية الحاد أو تحت الحاد .
- سرطانة الدرقية المترافقة بزيادة النشاط .
- الورم الغدي النخامي المترافق بتحرير لل tsh .
- الإنسمام الدرقي الولادي المترافق مع داء غريف الأمومي .
- السلعة (الدراق الكيسي أو المبيضي ) .
- فرط نشاط الدرقية المحدث بإدخال اليود .
- فرط نشاط الدرقية علاجي المنشأ (المحدث بالأدوية) .

نقص نشاط الغدة الدرقية :
أي خلل بنيوي أو وظيفي في الغدة الدرقية يقود إلى خلل في الإفراز الخارجي للهرمونات مما يقود إلى نقص الإستقلاب المميز لنقص نشاط الدرقية . المظاهر السريرية تعتمد على العمر الذي تظهر فيه أول مرة . عندما تظهر خلال مرحلة التطور و الفعالية فإنها تسبب الفدامة المترافقة مع تخلف عقلي و بدني , كلمة الفدم مشتقة من كلمة فرنسية تعني كريستيان أو فعل كريست و التي تميز هؤلاء التعساء لأنهم يعتبرون متخلفين عقلياً بشكل كبير لدرجة أنهم عاجزين عن ارتكاب الإثم أو الخطأ .
عندما يظهر نقص نشاط الدرقية للمرة الأولى عند البالغين (الشباب غالباً ) فإن الحالة تسمى بالوذمة المخاطية . هذا التشخيص يلفت الانتباه إلى تراكم عديدات السكاريد المخاطية المحبة للماء في النسيج الضام المتواجد في الجسم و الذي يقود إلى توذم مميز , تكثف انطباعي للجلد حيث أنه مقاوم للضغط (قوامه قاسي و ليس عجيني ) .
حالات نقص نشاط الدرقية عند الأطفال القاصرين و البالغين تقسصم إلى عدة فئات من بين هذه الإعتلالات المختلفة , النموذج الأكثر تكراراً في الولايات المتحدة هو نقص نشاط الدرقية مجهول السبب , المعروف أيضاً بالتهاب الدرقية المتعلق بالمناعة الذاتية الضموري . هذه الحالة وصفت لأكثر من 15-60 % من حالات نقص نشاط الدرقية . المرضى لديهم بشكل متكرر HLA-Dr3 أو B8 .
هناك دليل واقعي على أن هذه الحالة مسببة من قبل إحصار أضداد ذاتية لمستقبلات tsh . هذا الإحصار للموجهة الدرقية من الممكن أن يختفي تلقائيًا أو بالمعالجة المترافقة مع الشفاء من حالة فرط النشاط .
استئصال جزء كبير من الغدة الدرقية لمعالجة حالة الإنسمام الدرقي أو استئصال التنشؤ (الورم) الأولي من الممكن أن يشكل السبب الثاني الأشيع لحالة نقص نشاط الدرقية . من الممكن أن تجتث الدرقية بالإشعاع عبر إدخال اليود المشع لعلاج الإنسمام الدرقي أو التشعيع خارجي المنشأ , الإستئصال الجراحي أو الشعاعي مسؤول عن بقاء أو مكث نقص نشاط الدرقية .
بشكل غير شائع , يرتفع نقص نشاط الدرقية بسبب اعتلال الوطاء أو النخامى الغدية حيث أنه يقلل من المستويات المصلية للحاثة tsh .

حالات نقص نشاط الدرقية Table 25-2
*قصور البرانشيم الدرقي :
- النمائي (التطوري ) .
- الإصابة الشعاعية (اليود المشع , الإشعاعى الخارجي ) .
- الستئصال الجراحي .
- داء هاشيموتو .
*المتعلقة باصطناع هرمونات الغدة الدرقية :
- نقص نشاط الدرقية مجهول السبب (من الممكن إحصار مستقبلات tsh) .
- عيوب التخلف البيولوجي الوراثي .
- عوز اليود .
*متعلقة بأسباب فوق درقية :
- آفات الغدة النخامية المترافقة بانخفاض إفراز tsh .
- آفات الوطاء التي تقلل من تحرير الهرمون الدرقي الحاث للموجهة الدرقية .

داء غريف :
سنة 1935 , وصف روبرت غريف هذا الداء من خلال مراقبة و ملاحظته لخفقان القلب بسرعة الطويل و العنيف عند النساء و المترافق مع تضخم بالغدة الدرقية . داء غريف هو السبب الأكثر شيوعاً لفرط نشاط الدرقية داخلي المنشأ . إنه يميز بوجود ثلاثة عناصر مترافقة و هي :
*الإنسمام الدرقي المسبب بزيادة النشاط الدرقي , التضخم المنتشر للدرقية و الموجود في كل الحالات .
*اعتلال العين الارتشاحي و بالمرحلة الجحوظ الذي يلاحظ في أكثر من 2.5%من المرضى .
*اعتلال الجلد الارتشاحي الموضع (يشخص أحياناً بالوذمة المخاطية أمام الظنبوب ) ,الذي يرى في حالات قليلة .
يحدث داء غريف بشكل أولي عند البالغين الشباب , مع ذروة له بين أعمار ما بين 20 إلى 40 النساء هن أكثر عرضة للإصابة بحوالي (7 ) مرات أكثر من الرجال يتكرر حدوث داء غريف في العائلة الواحدة المصابة , يحدث بنسبة 50% بين التوائم المتماثلة (الحقيقية ) هذا الإعتلال مترافق بشكل كبير مع وراثة النمط المستضدي dr3ـhla .

الآلية المرضية :
داء غريف هو اعتلال مناعي ذاتي حيث تظهر فيه أضداد ذاتية في المصل . تتضمن هذه الأضداد أضداد موجهة باتجاه مستقبلات tsa , البيروكسيات الدرقية , والغلوبيولين الدرقي من هذه الأضداد , الأضداد التي تتطور و تشكل ضد المستضدات الذاتية الممثلة بمستقبلات tsh و التي تعتبر حاسمة , تختلف تأثيرات الأضداد الذاتية و ذلك بحب الإيبيتوب الذي تشكل هذه الأضداد مباشرة , على سبيل المثال , من هذه الأضداد المسمى الغلوبيولين المناعي الممرض للدرقية (tsi) , يتثبت على مستقبلاتtsh فيحرض الأدنيل سيكلاز و الذي يفعل بدوره سبيل cAmp و بالمحصلة تحرير متزايد لهرمونات الدرقية .
صنف آخر من الأضداد و الموجه أيضاً بشكل مباشر ضد مستقبلات tsh المسؤولة عن تكاثر الخلايا الظهارية للجريبات (الغلوبيولين المناعي الممرض للدرقية) أو tgi . مجموعة أخرى و المسماة بالغلوبيولينات المناعية المثبطة لارتباط tsh (tblls) فتمنع tsh من الارتباط بشكل طبيعي مع مستقبلاتها على الخلايا الظهارية الدرقية . من وجهة نظر أخرى , بعض أشكال tblls تقلد فعل tsh مسببة تحريض الخلايا الظهارية الدرقية . ليس من الغريب تصاحب وجود الغلوبيولينات المناعية المثبطة و المحرضة في مصول نفس الشخص المريض, وجودها معاً . من الممكن أن يشرح وجود نوب من نقص نشاط الدرقية عند مرضى داء غريف .
على الرغم من أن قاعدة الأضداد الذاتية المسببة لداء غريف مثبتة , ماالذي يدفع الخلايا اللمفاوية (b ) لتكوين أضداد ذاتية هو أمر غير واضح . هناك بعض الشك بأن الأضداد المتحررة من قبل الخلايا( b ) تتم بتأثير أو بتحريض من قبل الخلايا cd4 ـ th و التي وجد العديد منها في الغدة الدرقية .
الخلايا th المتواجدة في الغدة الدرقية و تفرز عامل ذوابة مثل الانترفيرون غاما و عامل النخر الورمي . هذا التحول يحث التعبير عن الجزيئات IIـhla و جزيئات تحريض الخلايا( t) في الخلايا الظهارية الدرقية . و ذلك يسمح بظهور المستضدات الدرقية لخلايا (t ) أخرى .
هذا الأمر يدعم و يساند تحريض مستقبلات (tsh ) على الخلايا الدرقية , بالمحافظة على نشاط الخلايا (th ) عبر الآلية المناعية الذاتية الدرقية , فإن داء غريف يظهر مترافقاً مع آلائل drـhla محددة و مستضدات لمفاوية تائية سامة للخلايا متعددة الأشكال (4 ـ ctla ) . تحريض هذه المستضدات الأخيرة ربما يثبط استجابة الخلايا (t ) و ربما بعض الآلائل تسمح بعدم سيطرة الخلايا (t ) على المستضدات الذاتية .
بشكل مشابه فإن الأضداد الذاتية لمستقبلات (tsh ) أيضاً تلعب دوراً في تطور اعتلال العين الارتشاحي المميز لداء غريف . افترض بأن نسج محددة خارج الغدة الدرقية (مثال الأرومات الليفية الحجاجية ) تحمل بشكل شاذ مستقبلات (tsh ) على سطحها , بالإستجابة للأضداد الموجهة ضد مستقبلات ( tsh ) الجوالة في الدوران و لسيتوكينات أخرى من البيئة الموضعية فإن هذه الأرومات الليفية تخضع لتمايز فتتحول إلى خلايا شحمية ناضجة و تحرر أيضاً الغلوكوزأمين غليكان المحب للماء إلى الوسط الخلالي ,كلا الأمرين يشارك في تبارز الحجاج المشاهد في اعتلال العين المصاحب لداء غريف .
اعتلالات المناعة الذاتية للجزء من الغدة الدرقية في داء غريف يميز بواسطة زيادة النشاط الدرقي الذي يرتفع بشكل ملحوظ , أو داء هاشيموتو أو تظاهرات أخرى مثل نقص نشاط الدرقية , الأضداد الموجهة ضد المستضدات الدرقية شائعة في النمطين فرط النشاط و داء هاشيموتو و لكن الإيبيتوبات تكون مختلفة و لهذا السبب تختلف النتائج الوظيفية فيهما .على نحو مذهل , هناك مجال من التداخل النسيجي بين اعتلالات المناعة الذاتية في الدرقية ( بشكل مميز ,ترتشح الخلايا اللمفاوية داخل الدرقية بشكل جلي في مركز البنية المنتشة ) . في النمطين يزداد تكرار الاعتلالات المناعية الذاتية الأخرى مثل الذئبة الحمامية الجهازية, فقر الدم الوبيل , الداء السكري النمط الأول (I ) و داء أديسون .

شكلياً:
في الحالة النموذجية لداء غريف , تتضخم الغدة الدرقية بشكل كبير بسبب وجود انتشار للتضخم و فرط تنسج الخلايا الظهارية الجريبية في الدرقية . الغدة عادة ملساء و طرية و غشاؤها سليم .
مجهرياً , الخلايا الجريبية في الحالات غير المعالجة تكون طويلة و عمودية و محتشدة أكثر من المعتاد .
هذا الاحتشاد غالباً هو يؤدي إلى نتيجة و هي تشكل حليمات صغيرة و التي تبرز ضمن لمعة الجريب . (الشكل 20 ـ 18 ) .

مثل هذه الحليمات تنقص وجود اللب الوعائي الليفي بخلاف الحليمات السرطانية .
الغراء في لمعة الجريب يكون شاحباً مع حواف ذات نتوءات مدورة .
ارتشاح اللمفاويات مؤلف على نحو سائد من الخلايا (t ) مع كمية قليلة من الخلايا (b ) وخلايا بلازمية ناضجة و متواجدة ضمن النسيج الخلالي و ربما في المراكز المنتشة . يبدل العلاج السابق للجراحة شكلياً الدرقية في داء غريف على سبيل المثال , الإدخال - السابق للجراحة - لليود يسبب التفاف أو انحناء الخلايا الظهارية للداخل و تراكم للبراز بتخفيض افراز الغلوبيولين الدرقي . باستمرار الإدخال , النتيجة هي تليف الغدة الدرقية . التغيرات في الأنسجة خارج الغدة الدرقية تتضمن فرط تصنع لمفاوي معمم , فالمرضى المصابين باعتلال العين , تكون لديهم أنسجة الحجاج متوذمة , غنية بوجود غلوكوز أمينو غليكان المحب للماء , بالإضافة , هناك ارتشاح بالخلايا اللمفاوية , على الغالب الخلايا (t ) .
الخلايا الحجاجية متوذمة بشكل بدئي لكن ربما تصاب بالتليف في النهاية في سياق تطور المرض . اعتلال الجلد إن وجد , يتميز بوجود ثخانة في الأدمة ,و وجود ترسب للغلوكوز أمينو غليكان و ارتشاح بالخلايا اللمفاوية .
[size=16]المراجع المستخدمة:

Robbibs, PathologicL Basis of Disease
Pathology of disease.