التهـاب المفاصـل الخمجـي infectious arthritis

التهـاب المفاصـل الخمجـي infectious arthritis




التهـاب المفاصـل الخمجـي
infectious arthritis



تصاب المفاصل بالعوامل المخمجة بآليتين:
‌أ.الإصـابة بشـكل مباشـر: حيث تصل العوامل المخمجة إلى المفصل عن طريق الدم وهو الطريق الأغلب، أو بطرق أخرى.
‌ب.الإصـابة بشكل غـير مباشـر: وذلك بآلية مناعية، إذ تتشكل أضداد للعامل الممرض وهذه الأضداد تؤدي إلى تخريب المفصل بآلية مناعية أو بآلية ترسب المعقدات المناعية.

كيف يصل العامل الممرض إلى المفصل في الإصابة المباشرة؟ (انظر الشكل)
1-عن طريق الدم بشكل مباشر: وهو الأغلب لأن الأوعية الدموية التي تدخل إلى المفاصل الزليلة لتغذيها لا تملك غشاء قاعدياً وهذا يسمح للجراثيم بالدخول بشكل أسرع إلى المفصل.
2-عن طريق ذات عظم ونقي مجاورة للمفصل.
3-عبر التهاب الأنسجة الرخوة المجاورة للمفصل.
4-عبر الوسائل الطبية: أ) التشخيصية: بزل المفصل
ب) العلاجية: حقن المادة الدوائية ضمن المفصل (ستيروئيدات)
5-عبر مرض يؤدي إلى جرح نافذ إلى المفصل.








العـوامل المخمجـة
1-التهاب المفصل الخمجي الحاد
-تعد النيسـريات البنيـة أكثر الجراثيم إحداثاً لالتهاب مفصل خمجي حاد في سـن النشـاط التناسـلي.
-تليها العنقوديات المذهبة (بعد نفي البنيات).
-يمكن لجميع أنواع الجراثيم الأخرى أن تحدث التهاب مفصل خمجي.
2-التهاب المفصل الخمجي المزمن
-يجب أن نفكر عند الإزمان بالتدرن أو الفطور.
-إذا كانت الإصابة مترقية على مراحل ← نفكر بـ:
1.السفلس: ففي الشكل الثانوي للسفلس يحدث التهاب مفاصل متكرر معاود، أما في الشكل الثالثي فيحدث مفصل شاركو.
2.داء لايم
بشكل عام يمكن للجراثيم أو الفيروسات أو حتى الطفيليات أن تصيب المفصل إصابة حادة أو مزمنة سواء بآلية مباشرة أو بآلية مناعية.
ملاحظة: في السفلس الولادي يحدث التهاب مفصل مزمن معاود غير مؤلم ما بين 2 ـ 15 سنة.

الآلية الإمراضية في التهاب المفاصل الخمجي
عندما تصل الجراثيم إلى المفصل الزليل تقاومها الكريات البيض العدلة عبر إفرازها لسيتوكينات وخمائر حالة البروتينات مما يؤدي إلى تخرب المفصل بآليتين:
‌أ.الخمائـر الحالـة للبروتين والمفرزة داخل المفصل تخرب الغضروف المفصلي.
‌ب.ارتفـاع الضغـط داخـل المفصـل بسبب الانصباب الناتج عن الارتكاس والحدثية الالتهابية.
وقد وُجد تجريبياً أنه خلال مرور 48 ساعة الأولى على دخول الجراثيم إلى المفصل تحدث الأعراض الالتهابية بشكل حاد، فإذا لم تعالج خلال 48 ساعة تحدث تغيرات مزمنة غير عكوسة بالمفصل خلال 7 أيام.
ولذلك يجب أن يشخص التهاب المفصل الخمجي ويعالج علاجاً إسعافياً خلال 48 ساعة من بدء الإصابة.

أعراض وعلامات التهاب المفصل الخمجي
1.الألـم المفصـلي: وهو التهابي الطبيعة يحدث على الراحة ويؤدي إلى تحدد في حركة المفصل المصاب
2.التـورم بسبب الانصباب المفصلي
3.الاحمرار والحرارة الموضعية
4.حرارة المريض العامة حوالي 38-38.5 وقد لا ترتفع أكثر من ذلك بل قد تكون الحرارة طبيعية تماماً.


الفحص السريري

بالجس: - نشعر بالحرارة الموضعية
- علامة التموج التي تدل على الانصباب (عدا في إصابة مفصل الركبة)
- نهـز الداغصة تدل على الانصباب في مفصل الركبة المصاب
الفحوص المخبرية
-لدى حدوث انصباب مفصلي فإن أول إجراء هو بـزل المفصـل: وهو إجراء تشخيصي وعلاجي
-لدى بزل المفصل نأخذ عينة من السائل المفصلي لإجراء التحاليل التالية:
1. تعداد الكريات البيض والصيغة

-في الحالة الطبيعية: يحوي السائل المفصلي الطبيعي 200 كرية بيضاء/ملم3 وتكون الصيغة لمفاوية (أي 90 % منها لمفاويات).
-نعتبر أن السائل المفصلي غير التهابي إذا بقي تعداد الكريات البيض أقل من 2000 كرية/ملم3 وبقيت الصيغة لمفاوية.
-يعتبر السائل التهابياً إذا تجاوز تعداد البيض 2000 كرية بيضاء/ملم3
-في التهاب المفصل الخمجي: يصل تعداد البيض إلى 100000 كرية/ملم3،
ونسبة العدلات تتجاوز 70 % منها أي أن الصيغة ترجح نحو العدلات.
-هناك أمراض التهابية أخرى كالداء الرثياني والنقرس يرتفع فيها تعداد البيض إلى 30-50 ألف كرية/ملم3 في السائل المفصلي، ولكن نسبة العدلات تكون حوالي 40 % ولا تتجـاوز 70 %، ولذلك فكل سائل مفصلي تتجاوز نسبة العدلات فيه 70 % فهو يدعونا بشدة لأن نفكر بالخمج.

-هناك استثناء على ما سبق وهو إصابة المفاصل التدرن أو الفطور حيث تبقى الصيغة لمفاوية ويكون تعداد العدلات ما بين 20-40 ألفاً/ملم3.
1.عيار السكر: ينعدم السكر في السائل المفصلي بسبب استهلاكه من قبل الجراثيم.
2.عيار البروتينات:ترتفع في السائل المفصلي بسبب إفراز بروتينات الطور الحاد والسيتوكينات.
إن أبسط طريقة لكشف ارتفاع بروتينات السائل المفصلي هو تسخين السائل المبزول فتتشكل علقة كبيرة بسبب تخثر البروتينات بالحرارة.
ملاحظة: يجب دوماً مقارنة عيار السكر والبروتين في سائل المفصل مع عيارهما في المصل.
1.زرع السائل المفصلي: يكون إيجابياً في 80 % من الحالات
-يجب زرعه على أوساط عادية وأوساط للاهوائيات وأوساط لزرع العصية السلية وغيرها.
1.الخزعة مع الزرع ترفع نسبة الكشف إلى 90 % من الحالات.
2.الفحصالمباشر حيث يتم رؤية الجراثيم في 50% من الحالات.
إذاً: يتم تشخيص التهاب المفاصل الخمجي بأخذ قصة مرضية جيدة وإجراء فحص سريري جيد ثم إجراء الفحوص المخبرية السابقة.
يتظاهر التهاب المفصل الخمجي الحاد شعاعياً بتورم الأنسجة الرخوة فقط.
إن مما يدعو للشك السريري بالخمج هو التهاب مفصل وحيد وقد يكون قليل المفاصل (2-3 مفاصل) أو عديد المفاصل (أكثر من 3 مفاصل).
الإنذار والتطور
-التهاب المفصل الخمجي الحاد هو حالة إسعافية لأنها تؤدي إلى تخرب المفصل إذا لم يتم تشخيصها وعلاجها بسرعة.
-بعد أن تدخل الجراثيم إلى جوف المفصل تقوم بإفراز سيتوكينات وخمائر حالة.
-إذا لم تعالج الحالة في هذه المرحلة تتشكل خراجات قرحية صغيرة في الغشاء الزليل يُمكن رؤيتها مجهرياً.
-يحدث بعد فترة ارتكاس مناعي يؤدي إلى تكاثر خلايا الغشاء الزليل فيحدث فرط تصنع بالغشاء الزليل ينتشر إلى العظم تحت الغضروف المفصلي فيحدث تخرب في الغضروف والمفصل.
-ولذلك يجب أن يبدأ العلاج خلال 48 ساعة قبل أن يبدأ تكاثر الخلايا الزليلة.
المفاصل التي تصاب في التهاب المفاصل الخمجي
-غالباً ما يكون التهاب المفصل الخمجي وحيداً وحاداً، وأكثر المفاصل إصابة هي الركبة ثم الورك ثم بقية المفاصل.
-عند المرضى مدمني المخدرات يمكن أن يصاب المفصلان الحرقفيان العجزيان، والفقرات، والمفصل الترقوي القصي.
-نؤكد لكم أن الإصابة غالباً وحيدة، بعكس التهاب المفاصل الريثاني حيث تكون الإصابة عديدة.
ولكن إذا جاءنا مريض رثياني بالتهاب مفصل وحيد فيجب نفي الخمج لأن التأخر بتشخيص الالتهاب الرثياني ليس بمشكلة، أما عدم تشخيص الخمج أو التأخر بتشخيصه فهو مشكلة حقيقية، علماً أن مريض التهاب المفاصل الرثياني مؤهب أكثر من غيره للإصابة بخمج المفاصل.

منقول