نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية

نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية

بقلم الدكتور أنور العواودة











نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية هو انخفاض مستوى كوليِسْتيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة(بروتين الدَّمِ الشَّحْمِيّ الأَلْفائي) في الدم دون المستوى الطبيعي. 1


المقدمة


نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية يشمل مجموعة متنوعة من الحالات التي تتسم بانخفاض مستويات كوليِسْتيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة في البلازما، وهذا الانخفاض يمكن أن يتراوح بين مستويات معتدلة وأخرى وخيمة أو شديدة، وقد يكون تركيز البروتيناتِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية (البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة) متدني بشكل منعزل أو مصاحب لاضطربات شحمية أخرى، ومع أنه لا يوجد تعريف واضح المعالم للقيمة الطبيعية بشكل قطعي، إلا أن الحد الاعْتِباطِي( التعسفي) لمستوياته يعتبر الشَريحَة المِئَوِيَّة العاشرة من مستويات كوليِسْتيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، والتعريف الأكثر واقعية هو المستمد من دوره النظري المُحَصَّن للقلب، حيث يعتبر ما هو دون 40 ملغ / ديسيلتر (1.03 ملي مول باللِّتر) للرجال ، أو 50 ملغ / ديسيلتر(1.55 ملي مول باللِّتر) للنساء، عامل خطر مَنْهَجِي لمرض القَلْبِ التَّاجِيّ. 2- 5


ما هو كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة ؟


كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الموجود في البلازمة، يُسمى أحياناً بالكوليستيرول الجيد أو الحميد أو الطيب، وهو أصغر وأكثف البروتينات الشَحْمِية البلازْمِية كونه يحتوي على نسب مرتفعة من البروتين نسبة إلى الشحم، يُصنع في الكبد كمُرَكَّب شَحْمِيّ بروتيني(مكون من الشَحْمِ والبروتين) صغير وكثيف وفارغ، حيث يكون كروي شبه مصطح وتزداد كرويته ويكبر حجمه كلماً إزدادت نسبة الشحم المحمول فيه خلال تجواله في التيار الدموي حيث يلتقط جزيات الكوبيستيرول الحر، والشَّحْمِيَّاتِ الرئيسية التي تدخل في تركيبته هي الشَحْمِ الفُسْفُورِيّ، والكوليستيرول، واسترات الكُوليستيريل، وثُلاثِي الغليسيريدِ، أما البروتينات الرئيسيه التي تدخل في تركيبته فهي تشمل: صَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد(وزنه الجُزَيئِي 28,000) وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف إثنين(وزنه الجُزَيئِي 17,000)، وبروتينات صغيرة أخرى قليلة الأهمية مثل بروتينات صَميم البروتين الشَّحْمِيّ ياء، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ سي، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ سي واحد، وسي إثنين، وسي ثلاثة. 1


كثافته البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة عادة تكون > 1.063 غرام / مليلتر، وقطره يتراوح بين 5 و 25 نانومتر، ونسبة البروتين فيه بين 32 و 57%، ويشكل الشحم(الكوليستيرول، والفوسفوليبيد، وثُلاَثِيُّ أسيلِ الغليسرول) نسبة تتراوح بين 43 و 68%، وفقاً لنوعه كما هو مبين لاحقاً. 49 - 51


البروتين الشحمي المُرْتَفِع الكَثافَة يُصنف عادة كباقي البرروتينات الشحمية وفقاً لكثافته وتَحَرُّكه الرَحَلانِي، والبنية الأساسية هي نفسها التي توجد في جميع البروتينات الشَحْمِية الأخرى، حيث أن الشَحِم اللاقُطْبِي(مثل الإسْتِر الكولِيسْتيرولِي، وثُلاَثِيّ الغليسريد) يكون موجود في النواة التي تحيط بها عناصر أكثر قُطْبِيَّة(مثل الكوليستيرول الحُر، والشَحْمِ الفُسْفُورِيّ، والبروتينات)، ولكن نسب كل منها مختلفة عن ما هو في البروتينات الشحمية الأخرى ومتفاوتة أيضاُ في نسبها بين أصنافه الثلاثة المبينة لاحقاً. 51-53


البروتين الموجود في محيطه والذي يوصف بصَميم البروتين الشَّحْمِيّ، يلعب دورا هاما في استقلاب البروتينات الشَحْمِية، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ الأكبر للبروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يتشكل من البروتيناتِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية(مثل صَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف إثنين، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف أربعة) وهي قابلة للذوبان، ويمكنها التنقل بين فئات مختلفة من البروتينات الشَّحْمِيَّةِ، وجزيئات البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة تكون عادة مُتَغايِرة( غير متجانسة ) ويمكن تصنيفها إلى:


1- البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة واحد، الذي يتراوح قطره بين 20 و25 نانومتر، وكثافته بين 1019 - 1063 ، ونسبة البروتين فيه 32% ، والشحم 68%، وهو البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الأكبر حجماً والأقل كثافة.


2- البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة إثنين، يتراوح قطره بين 10 و 20 نانومتر، وكثافته بين 1063- 1125 ، ونسبة البروتين فيه 33% ، والشحم 67%


3- بروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة ثلاثة، يتراوح قطره بين 5 و 10 نانومتر، وكثافته بين 1125- 1210، ونسبة البروتين فيه 57% ، والشحم 43%، وهوالبروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الأصغر حجماً والأكثف. 51


في الحالة الطبيعية معظم البروتينات الشَّحْمِيّة المُرْتَفِعة الكَثافَة تُوجد على شكل البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الثالث(الأصغر والأكثف)، مع ذلك الاختلاف في مستويات البروتينات الشَّحْمِيّة المُرْتَفِعة الكَثافَة عند البشر عادة يكون بسبب وجود كميات مختلفة من البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة إثنين. 51-53


ما هي أهمية كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة؟


أهمية كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة تتجلى في:


1- يلعب دورا رئيسيا في النقل العكسي للكوليستيرول، كونه يحمل حوالي ثلث الكوليستيرول الموجود في الدم، وهو يعمل من خلال طرق مباشرة وغير مباشرة على نقل الشحم (الكوليستيرول وثلاثي الغليسيريد) من المحيط وإعادته الى الكبد( ليُفْرِغ في الصَّفْراء ومن ثم إلى الأمعاء على شكل حَمْض صَفْراوِيّ)، وإلى الأعضاء الإستِيرْويدِية كالكُظْر، والمَبِيض، والخُصْيَّة لتخليق الهُرْمونات الإستيرويدية، وبالتالي بفضله يتم إزالة الكولسترول من الأنسجة المحيطية، ومن الخَلاَيا الرَغْوِيَّة (خلايا الأَرومَة اللِيفِيَّة، والبَلاَعِم) الموجودة في العَصيدَة الشرايانية . 6 – 7 ، 55


والبروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الذي يصبح غنياً بالشحم بعد التقاطه له من الأنسجة المحيطية، يتخلص منه لاحقاً بعدة طرق منها: المباشرة أي بمساعدة المستقبلات بي واحد التابعة للخَلايا الكاسِحَة حيث يتم انتزاع الكوليستيرول منه بطريقة اختيارية، وهناك طريق آخر غير مباشر يتضمن عدة عمليات استقلابية، حيث يُؤَسْتِر هذا البروتين بواسطة الإنزيم الناقِل لأَسيل كوليِسْتيرول اللِيسِتَين ليكون فيما بعد استر الكُوليستيريل، الذي يتم نقله من البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة إلى صَميم البروتيني بي،( الذي يحتوي على البروتينات الشَّحْمِيَّة الوَضيعة الكَثافَة وعلى البروتينات الشَّحْمِيَّة المُتَوسِّطُة الكَثافَة وعلى البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة)، وعملية النقل هذه تتم في الكبد بواسطة بروتين مِفْتَاحِيّ يسمى بالبروتن الناقل لاستر الكُوليستيريل الذي يعمل على تبديل ثلاثي الغليسيرد الموجود في البروتينات الشَّحْمِيَّة الوَضيعة الكَثافَة بإستر الكوليستيريل الموجود في البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، وبالتالي يُحول البروتينات الشَّحْمِيَّة الوَضيعة الكَثافَة إلى بروتينات شَّحْمِيّة خَفيضة الكَثافة يتم إزالتها من الدم عن طريق مستقبلات خاصة بها.


أما ثُلاثِي الغليسيريدِ الموجود في البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة عادة لا يكون مستقراً ويُحَلْمِه في مرحلة لاحقة بواسطة الليباز الكبدي، وبهذه الآلية أخيراً يصبح مرة أخرى صغيراً وجاهزاً لكَسَح(كَنَس) المزيد من الكوليستيرول الموجود في الخلايايا والأنسجة المحيطية، وهذا المَسْلَك يُسمى بنظام نقل الكوليسترول العكسي، وهو يمثل الوسيلة النمضية للحماية من التصلب العصيدي، لذا نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية يمثل الحالة السريرية التي تكون فيها وظائف نظام النقل العكسي للكوليسترول منخفضة مما يتسبب في ازدياد الميل الى تطوير الآفات العصيدية. 11- 13، 53 ، 42 ،46


2- يحمل أنواع كثيرة من الشَحْم ومن البروتينات، التي قد يكون العديد منها موجود بتركيزات منخفضة للغاية ولكن من الناحية البيولوجية تكون نشطة جدا، وتُساعد على منع الأكسدة والالتهابات، وتثبط تفعيل البَطائِن (الظِّهارَة المُبَطِّنَةُ لِلقَلْبِ والأَوعِيَة)، وتحد من تَخَثُّر الدم وتَكَدُّس الصُّفَيحات، كل هذه الخصائص تسهم في قدرته على توفير حماية أكبر من التَصَلُّب العَصيدِيّ. 14-15، 39 ، 54-55


3- خلال الاستجابة الكَرْبِيَّة في الالتهابات الحادة، يكون نَشَوانِي المَصْل أليف (صَميم بروتيني يترافق مع البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة وهو أحد بروتينات المرحلة الحادة) تحت تَنْبيه السِيتوكينات (الإِنْتَرْلوكين واحد وستة)، وعند جلب الكورتيزول( الذي تنتجه قشرة الغدة الكظرية)، إلى الأنسجة المتضررة في موقع الالتهاب ليندمج مع جزيئات البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، فإنه يساعد على جذب الكُرَيَّات البَيضاء وتنشيطها، أما في الالتهابات المزمنة، فإن تَرْسبه في الأنسجة يتجلى على شكل الداء النشواني، وقد افترض أن تركيز الجزيئات الكبيرة من البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة تعكس دور أكثر وقائي من تركيز جزيئات البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الإجمالي. 56


ما هي الأسباب التي يمكن أن تؤدي إلى نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


نَقْصُ بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية يمكن أن ينجم عن اضطرابات أولية وأخرى ثانوية يمكن أن تترافق مع انخفاض في مستويات كوليِسْتيرول البروتين الشَّحْمِيُّ المُرْتَفِع الكَثافَة في البلازما أو أن تزيد من حدة انخفاضه :


الأسباب الأولية أو العائلية فهي التي تنجم عن أسباب وراثية أو تعود لطفرات جينية معينة، وتشمل مرض عين السمكة (العَوَز الجزئي للإنزيم الناقِل لأَسيل كوليِسْتيرول اللِيسِتَين)، وداء تَنْجِير (عَوَزُ البروتينِ الشَّحْمِيِّ العَائِلِيّ). وعوز الاِشْتِقاق أليف واحد العائلي والطَفْرَات البنيوية، وعوز الإنزيم الناقِلَ لكوليستيرول اللِيسِتَين العائلي، وعوز البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة العائلي، وعوز الاِشْتِقاق أليف واحد والاِشْتِقاق سي ثلاثة العائلي(المعروف سابقا باسم غَيْبَة الاِشْتِقاق أليف واحد)، ونَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية العائلي، والانواع المختلفة من الاِشْتِقاقات أليف واحد (الاِشْتِقاق أليف واحد ميلانو، وماربورغ، ومونستر، وغيسن)، التي تنجم عن غياب تَخْليق صَميم البروتين الشَّحْمِيّ (الاِشْتِقاق) أليف واحد بسبب وجود خلل جيني يتسبب في عَوَز هذا الاِشْتِقاق، أو في عوز الاِشْتِقاق سي ثلاثة والاِشْتِقاق أليف أربعة، مع أنه مسببات تدني البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة غير واضحة بالنسبة لمعظم حالات نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية العائلية الأخرى، وإن كان من المعتقد أنها تكون ناجمة عن زيادة في التَقْويض أو بسبب انخفاض في التَخْليق أو بسبب اضطراب ما يؤدي إلى خلل في توازن البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الموجود داخل الأوعية الدموية والموجود خارجها، وجميعها أسباب تقود إلى انخفاض البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة في البلازما، أيا كان السبب فإن هذه الاضطرابات ترتبط عادة بتغيرات في تركيبة البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة وبتغيرات في توازن الكوليستيرول بين البروتينات الشَّحْمِيّة المختلفة الكثافة. 7-10، 40 ،49


أما الأسباب الثانوية فهي تتضمن: التدخين، والسمنة، والخمول البدني التي تترافق مع مقاومة الانسولين، والنوع الثاني من السكري، وتناول كميات عالية جدا من الكربوهيدرات (> 60 ٪ من السعرات الحرارية) والامراض الكلوية في مراحلها الأخيرة، وفرط ثلاثي غليسيريد الدم، وبعض الأدوية مثل البروبوكول، والاندروجنيات، والبروجستين، والجرعات العالية من مدرات البول الثيازيدية ومن حاصرات بيتا، والنظام الغذائي الخالي من الدهون أو الذي يحتوي على كميات قليلة جداً منها، وخَلَل غلُوبولينِ الدَّم، وأمراض الكبد الحادة، ومُتَلاَزِمَة سوءِ الامْتِصاص، وسوء التغذية، والالتهابات الشديدة، وزيادة ثرومبوكسان بي إثنين (مادة محرضة للتخثر ومقبضة للأوعية). 14


ما هي المتلازمة الأيضية وماعلاقتها بنَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


المتلازمة الأيضية يتم تشخيصها عند المرضى الذين لديهم ما لا يقل عن ثلاثة من عوامل الاختطار التالية:


1- بدانة البطن، محيط الخصر أكثر من 40 بوصة عند الذكور وأكثر من من 35 بوصة عند الإناث


2- مستوى ثُلاَثِيُّ الغليسريد 150 ملغ / ديسيلتر أو أكثر


3- مستوى الكوليسترول الحميد أقل من 40 ملغ / ديسيلتر عند ذكور أو أقل من 50 ملغ / ديسيلتر عند الإناث


4- ضغط الدم الانقباضي 130 مم زئبقي أو أعلى، أو الانبساطي 85 ملم زئبقي أو أعلى


أو أكثر 5- مستوى سُكَّرِ الدَّمِ عَلَى الرِّيق 110 ملغ / ديسيلتر


وغالباً ما تكون هذه المتلازمة مترافقة مع نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية الثانوي. 1





ما هي الأشكال الوراثية من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


الأشكال الوراثية المعروفة من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية المختلفة وخصائصها هي كما يلي:


1 – صَميم البروتين الشَّحْمِيّ (الاِشْتِقاق) أليف واحد العئلي، يتصف بتصلب عصيدي مبكر (مُعَجَّل)


عَيبه الجُزَيئِي هو عوز صَميم البروتين الشَّحْمِيّ.


سمته الوِراثَية: صِّبْغِيّ جَسَدِي سائِد مُشْتَرَك.


عَيبه الاسْتِقْلابِيّ( الأَيْضِيّ ) يكمن في غياب التَخْليق البَيولوجيّ لصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد .


نوع شُذوذ البروتين الشَّحْمِيّ فيه هو أن البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يكون < 5 ملغ / ديسيلتر، وثُلاَثِيّ الغليسريد يكون طبيعي.


مَلامِحه السَّريرِيَّة تقتصر على الوَرَم الأَصْفَر وعتامة القَرْنِيَّة. 17، 34


2 – طَفْرَات بِنْيَوِية لصَميم البروتين الشَّحْمِيّ (الاِشْتِقاق) أليف واحد العئلي، لا يتصف بتصلب عصيدي مبكر (مُعَجَّل).


عَيبه الجُزَيئِي هو شُذوذ صَميم البروتين الشَّحْمِي أليف واحد.


سمته الوِراثَية: صِّبْغِيّ جَسَدِي سائِد .


العيب الاسْتِقْلابِيّ( الأَيْضِيّ ): تَقْويض سريع لصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد .


شُذوذ البروتين الشَّحْمِيّ: البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يكون عادة بين 15 و 30 ملغ / ديسيلتر، وثُلاَثِيّ الغليسريد يكون مرتفع.


المَلامِح السَّريرِيَّة: عادة لا توجد ولكن أحياناً يكون هناك عتامة في القَرْنِيَّة. 1، 17، 34


3 – عوز الإنزيم الناقِلَ لكوليستيرول اللِيسِتَين العائلي، لا يتصف بتصلب عصيدي مبكر (مُعَجَّل).


عَيبه الجُزَيئِي هو عوز الإنزيم الناقِلَ لكوليستيرول اللِيسِتَين (تامّ)


سمته الوِراثَية: صِّبْغِيّ جَسَدِي مُتَنَحًّ (مُتَنَحِّي).


عيبه الاسْتِقْلابِيّ( الأَيْضِيّ ) هو التَقْويض السريع للبروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة.


شُذوذ البروتين الشَّحْمِيّ: البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يكون عادة < 10 ملغ / ديسيلتر، وثُلاَثِيُّ الغليسريد يكون مرتفع.


مَلامِحه السَّريرِيَّة تشمل عتامة القَرْنِيَّة، وفَقْرُ الدَّم، والبِيلَةٌ البروتينية، والقُصور الكُلْوِي.





4 – مرض عين السمكة، لا يتصف بتصلب عصيدي مبكر (مُعَجَّل).


عَيبه الجُزَيئِي هو عوز جزئي للإنزيم الناقِل لأَسيل كوليِسْتيرول اللِيسِتَين


سمته الوِراثَية: صِّبْغِيّ جَسَدِي مُتَنَحًّ (مُتَنَحِّي).


عيبه الاسْتِقْلابِيّ( الأَيْضِيّ ) يكمن في غياب التَخْليق البَيولوجيّ لصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد.


شُذوذ البروتين الشَّحْمِيّ: البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يكون < 10 ملغ / ديسيلتر، وثُلاَثِيُّ الغليسريد يكون مرتفع.


مَلامِحه السَّريرِيَّة تقتصر على عتامة القَرْنِيَّة. 18 ،19


5 –داءُ تَنْجِير: التصلب العصيدي المبكر (مُعَجَّل) قد يكون وقد لا يكون موجوداً.


عَيبه الجُزَيئِي غير معروف


سمته الوِراثَية: صِّبْغِيّ جَسَدِي سائِد مُشْتَرَك.


عيبه الاسْتِقْلابِيّ( الأَيْضِيّ ) يكمن في التَقْويض السريع للبروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة .


شُذوذ البروتين الشَّحْمِيّ: البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يكون عادة < 5 ملغ / ديسيلتر، وثُلاَثِيّ الغليسريد يكون عادة مرتفع.


مَلامِحه السَّريرِيَّة: تشمل عتامة القَرْنِيَّة، واللوزات البُرْتُقالية المُتَضَخِّمة، وضَخامَة الكَبِدِ والطِّحال، واعْتِلاَل الأَعْصَاب. 6، 10 – 12 ، 16 - 17


6 – نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية العائلي، التصلب العصيدي المبكر (مُعَجَّل) قد يكون وقد لا يكون موجوداً.


عَيبه الجُزَيئِي غير معروف


سمته الوِراثَية: صِّبْغِيّ جَسَدِي سائِد مُشْتَرَك ،


العيب الاسْتِقْلابِيّ( الأَيْضِيّ ): عادة تَقْويض سريع للبروتين الشَّحْمِيُّ المُرْتَفِعُ الكَثافَة.


شُذوذ البروتين الشَّحْمِيّ: البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة بين 15 و 35 ملغ / ديسيلتر، وثُلاَثِيُّ الغليسريد طبيعي. 17،34


المَلامِح السَّريرِيَّة: عادة لا يوجد ولكن أحياناً عتامة القَرْنِيَّة. 47


7 - صَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد ميلانو . 22 ، 29، 30


8 - صَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد ماربورغ


9 - صَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد مونستر.


10 - صَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد باريس.


هذه الثلاثة الأخيرة تسبب نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية لكنها لا يبدو أنها تزيد من خطر التَصَلُّب العَصيدِيّ. 1


ما هي كيفية الإِمْراض أو الفِيزْيُولُوجْيا المَرَضِيَّة؟


يعتقد أن انخفاض مستوى كوليِسْتيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يُسرع من عملية تطور التَصَلُّب العَصيدِي لما يسببه من غياب لآثاره المُحَصَّنة خاصة التي تتمثل بتقليل أَكْسَدَة البروتينات الشَحْمِية الأخرى، وإلى ما يسببه من اِخْتِلال في النقل العكسي للكوليِسْتيرول المذكور آنفاً، كون البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يلعب دورا رئيسيا في النقل العكسي للكوليستيرول، حيث يعمل على نقله من المحيط وعودته الى الكبد وإلى الأعضاء الإستِيرْويدِية، فإن مستوياته الأقل من الطبيعية في الدم ترتبط عادة بشكل وثيق بالتصلب العصيدي وبمَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ، حيث يُعتقد أن خطر وقوع حدث تاجي يزداد بنسبة 2 ٪ لكل انخفاض بنسبة 1 % من كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، ويعتقد أن السمات أو العلامات الهيستولوجية أو النسيجية التي تصاحب الأشكال الوراثية منه تساهم بطريقة أو بأخرى في تطور مضاعفاته، خاصة التي تم ملاحظتها من قبل جودين وزملائه في عام 1988 ، الذين كانوا قد وصفوا شذوذ في غشاء كرات الدم الحمراء عند صبي عمره 16 عاما لديه حالة نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية مشابه لمرض عين السمكة، فالكريات الحمراء المُسْتَلْفِتة (أول من يلفت النظر إلى مرض يصيب عدة أفراد) كانت منخفضة الهَشاشَة التَناضُحِيَّة بشكل ملحوظ، نسبة إلى الخلايا المستهدفة التي لوحظت في الفيلم المحيطي، وكشف تحليل الشحم عن وجود محتوى طبيعي من الكولسترول والفسفوليبيد لكن وجد زيادة ملحوظة في فُسْفاتِيدِيل كُولِين مع انخفاض مصاحب لفُسْفاتيديل إِيثانُولاَمين وسفينغوميالين في غشاء كرات الدم الحمراء لهذا المريض. 1


وعند فحص انزيمات غشاء كريات الدم الحمراء، كان هناك نقص في نشاط الأسيتيل كولينستيراز والدِيسمُوتاز الفَوقَ الأكسيدي، في حين أن نشاط أَتَباز صُّوديومِ/ بوتاسيوم، والكاتالاَز، ومُخْتَزِلَة الغلُوتاثَيون كانت طبيعية، وبُقْيَا كريات الدم الحمراء المَوسومة بالكروم 51 كانت منخفضة، وهذه التغييرات التي لوحظت سواء في الخصائص البنيوية أو الوظيفية لهذه الكريات في هذا الاضطراب لا يمكن تمييزها عن تلك التي وصفت في حالات الزَيْجُوت المُتَمَاثِلَة الأَلائِل لعوز الإنزيم الناقِل لأَسيل كوليِسْتيرول اللِيسِتَين العائلي. 1 ، 33- 35 ، 46


ومن جانب آخر في عام 1989، لاحظ ساتا وزملاؤه أن المعطيات والبيانات التي ترد في كثير من الدراسات تشير إلى أن حالات نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية تنطوي على زيادة في الثرموبوكسان بي، جنبا إلى جنب مع زيادة خطر التصلب العصيدي، ففي دراسة مفصلة لرجل عمره 32 عاما كُشف عن مظاهر سريرية وكيميائية حيوية تُشير بقوة إلى تلك الباثولوجيا(المَرَضِيَّة)، حيث ظهرت عدة سمات غير عادية، بما في ذلك: 1- ارْتِشاح واضح لشحوم مُنْسِجَة في الجلد وفي العُقَد اللِّمْفِيَّة المَساريقِيَّة، مع فَرْط في التَّنَسُّج كافٍ لإحداث انسداد معوي حاد. 2- منحنى جيلي لثرموبوكسان بي كما هو في الأَحْياء ثُبط لاحقا بواسطة الأسبرين يضاهي منحنيات الأشخاص الذين تحت الدراسة. 18


مع ذلك فإن العَوَز الأقُصى من البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الذي يحدث بسبب بعض الاضطرابات الصِّبْغِيّة الجَسَدِية المُتَنَحِّية النادرة بما في ذلك نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية العائلي وعَوَز الإنزيم الناقِل لأَسيل كوليِسْتيرول اللِيسِتَين العائلي، وداء تَنْجِير (عَوَزُ البروتينِ الشَّحْمِيِّ العَائِلِيّ)، لا يرتبط دائما بمَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ.





ما مدى انتشار نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


الوَبائِيَّات


نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية الأولية والثانوية شائع في كل أنحاء العالم بغض النظر عن السُلاَلَة أو اللون أو الجنس أو المكان أو الظروف الحياتية، حيث سجل لدى أشخاص من جميع الأجناس في حين لم يلاحظ أي ميل نحو عرق معين، وإن أشارت بعض الدراسات إلى أن معدل إنتشاره بين الهنود الآسيويين أعلى مما هو عليه بين أجناس أخرى، وكثيرا ما وجد أنه يتردد كثيراً بين المرضى الذين يعانون من مَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ وتشير الأبحاث إلى أن 58 ٪ من المرضى الذين يعانون من مَرَضُ القَلْبِ التَّاجِيّ في الولايات المتحدة يكون مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة لديهم أقل من الشَريحَة المِئَوِيَّة العاشرة للقيمة الطبيعية، أما بالنسبة للجنس فإن نسبة إنتشاره بين النساء تميل إلى أن تكون أقل من ما هو عند الرجال وهذا ليس واضحاً إذا ما كان انعكاساً للاختلافات الهرمونية مع أن مستويات كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة تكون متماثلة لدى الفتيان والفتيات، ولكن بعد سن البلوغ هذه المستويات تنخفض عند الذكور، وتبقى أقل من تلك التي لدى الإناث في جميع الفئات العمرية اللاحقة، أما مُعَدَّل انْتِشار العيوب الكامنة والموِروثَة للاضطرابات العائلية فهو غير معروف. 1


ما هي أعراض نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


الأشكال الشائعة الخفيفة من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية ليس لها علامات جسدية مميزة ولا توجد أعراض محددة لهذه الحالات، ما عدا هؤلاء المرضى الذين يعانون من متلازمة عَوَزِيّة محددة، حيث يمكن أن يظهر لديهم وَرَم اَصْفَر وَتَرِيّ أو/ و جِلْدِيّ أو اعْتِتَام القَرْنِيَّة، أو أي أعراض أخرى خاصة بنوع الخلل الأساس، وقد يكون لديهم تاريخ تصلب عصيدي مبكر، وقد يصاب بمرض القَلْبِ التَّاجِيّ المُبْتَسَر( المبكر)، أو بمرض الأَوعِيَةِ المُحيطِيَّة فضلا عن تاريخ يتفق مع أمراض القَلْبِ التَّاجِيّة وأمراض الأَوعِيَةِ المُحيطِيَّة، أو حالات أخرى مماثلة، كما أنه عادة ما يوجود تاريخ عائلي يتضمن انخفاض مستويات كوليِسْتيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، ومرض القَلْبِ التَّاجِيّ المُبْتَسَر، وذَبْحَة صدرية أو احتشاء عضلة القلب لدى شخص دون سن 60 عاما، وتاريخ مرض القلب المبكر لدى أقارب من الدرجة الأولى للمريض، وعقابيل اِحْتِشَاء عَضَلِ القَلْب، وفَشَل القَلْبِ الاحْتِقانِيّ، وأمراض الأَوعِيَةِ المُحيطِيَّة، أو تاريخ لمرض وِعائِيّ دِماغِيّ:َ كالسَكْتَة، أو النَوْبَةٌ الإِقْفارِيَّة العابِرَة، أو اسْتِئْصال بَاطِنَةِ الشِّرْيان السُّباتِيَّ، وفي حالات أخرى فإن وجود سبب ثانوي راسخ وثابت: مثل التدخين، والخمول الجسدي، وفَرْطُ ثُلاثِي غليسيريدِ الدَّم، والأمراض الكُلْوِية، والسِمْنَة، والأدوية مثل هرمون أنْدرُوجين، والبروجستين بروبوكول (دَواء خافِض لِلكُولِسْتِرول)، والجرعات العالية من ثيازيد (دواء مدر)، قد يكون مؤشر على وجود نَقْص في بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّة الأَلْفائية . 1


كيف يتم التشخيص؟


الغالبية العظمى من حالات نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية يتم تشخيصها بناء على نتائج فحص الدم الروتيني لقياس الشحم، وإذا تبين وجود أي خلل في مستوى الكوليستيرول أو ثلاثي الغليسيريد يتم اجراء دراسة لتحديد شاكِلَة الشحم لدى الشخص، والكشف عن وجود أي انخفاض في مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الذي يمكن أن يكون مفيد كعامل مستقل في تقييم وتقدير خطر الإصابة بمَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ ومعالجته، والتشخيص يتطلب أيضاً الكشف عن الحالات المرضية الأخرى التي قد تكون موجودة بسبب التصلب العصيدي الذي يحدثه نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية وما يرافقه من خلل في الشاكلة الشحمية للمريض، وفي كثير من الحالات يتم الكشف عن الخلل الشحمي بعد تشخيص مَرَض متصل بالتصلب العصيدي كمرض القَلْبِ التَّاجِيّ أو غيره.


ما هي الفحوصات المختبرية التي يمكن أن تساعد في التشخيص؟


الدراسات المُخْتَبَرِية التي عادة يتم استخدامها هي :


1- دراسة الشاكِلَة الشَّحْمِيّة عَلَى الرِّيق: حيث تأخذ عينة من الدم بعد صيام لمدة 12 ساعة، ليتم قياس مستويات الكوليستيرول الكلي وثُلاَثِيّ الغليسريد بالطرق الإنزيمية، أما كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة فيتم تحديد مستواه الطافِي(الطافٍ) بعد ترسيب البلازما بواسطة كلوريد المغنيسيوم وحمض الفسفوتنغستيك، أو أن يتم تقديره وفق معادلة أوصيغة فريدوولد، حيث وفق هذه الصيغة يكون كوليسترول البروتين الشَّحْمِيُّ الخَفيض الكَثافة = الكوليستيرول الكلي – ( كوليسترول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة +0.2 وثُلاَثِيّ الغليسريد)، شريطة أن لا يكون مستوى ثلاثي الغلسيريد أكثر من 400 ملغ/ديسيلتر، أما اذا كان 400 أو أكثر فإنه تحديد البروتين الشَّحْمِيُّ الخَفيض الكَثافة يتم عن طريق التَنْبيذ الفائِق. 1، 15، 32، 52 - 53


2- دراسة جُزَيئات الشحم في البلازما، كصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد، وأليف إثنين، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ باء، والبروتين الشَحْمِيّ أليف، فإنها تقاس عن طريق استخدام المُقايَسَة المَناعِيَّة لصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف إثنين، وعن طريق مِقْياس الكَدَر (للسَوائِل) باستخدام أَضْداد صَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ باء، والبروتين الشَحْمِيّ أليف.


3- قياس نشاط الإنزيم الناقِلَ لكوليستيرول اللِيسِتَين. 8 ،9، 33


4- دراسات وراثية، بما في ذلك دراسة الصِبْغِيَّات . 32،37


5- دراسة مستويات ثرومبوكسان أليف إثنين (مادة محرضة للتخثر ومقبضة للأوعية). 14


6- فحص الهَشاشَة التَناضُحِيَّة والتغيرات في عدد من الخصائص الهيكلية والوظيفية لكُرَيَّاتِ الدم الحَمْراء. 16-18





7- اخْتِبارات وَظيفَةِ الكَبِد والغدة الدَّرَقِيَّة.


8- كذلك ينبغي اجراء بعض الاختبارات الإضافية وبعض الدراسات التَصْويرية التي يتم تحديدها وفق المظاهر السريرية التي قد تكون موجودة لدى بعض الحالات: كالعتامة القرنية لدى بعض المرضى التي تستدعي اجراء فحص تَنْظيري للعَين وتصوير القرنية أو داخل العين، والمرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين التاجية المبكر قد يتحتاجون إلى ما يلي:


- تخطيط كَهْرَبِيَّةِ القَلْب الذي يتضمن 12 اتِّجَاه يتم الحصول عليها أثناء الرَّاحَة عن طريق تثبيت الأقطاب الكهربائية على أطراف وصدر المريض، لرصد أي تغير في موجات النشاط الكهربائي للقلب، من أجل اقتفاء أي أثر يتفق مع وجود تصلب في الشرايين التاجية . 56


- تخطيط كَهْرَبِيَّةِ القَلْب أثناء الجُهْد؛ اخْتِبار الإِجْهاد (اخْتِبارُ الجُهْد) لتقدير الوظيفة القلبية الوعائية : هو اختبار من أجل تقييم وظيفة القلب ومدى استجابته لإحتياجات الجسم، بحيث يخضع المريض خلاله لجهد مثل صعود درج، أو المشي على آلة المشي، أو ركوب دراجة ثابته، في الوقت الذي يتم فيه رصد وتسجيل معدل ضربات القلب، ومعدل التنفس، وضغط الدم، ومراقبة حالته الصحية العامة. وفيه يقوم الفني بتثبيت مَسْارات كَهْرَبائيةِ في مناطق محددة على صدر المريض من خلال استخدام ستة رقع لاصقة خاصة، ومادة هلامية موصلة للتيار الكهربائي، وعادة ما توضع تحت عَظْمُ التَّرْقُوَة وأسفل الأضلاع، ثم توصل بواسطة أسلاك كهربائية إلى جهاز لتخطيط القلب الذي يكون مزود بشاشة رصد، ليتم تسجيل النشاط الكهربائي للقلب أولاً والمريض مُستلقي، ثم وهو واقف، ثم وهو يتنفس بعمق وبشدة، ليتم لاحقاً مقارنتها مع الذي يسجل خلال الجهد وبعده، وكذلك بالنسبة لضغط الدم الذي يقاس بشكل دوري خلال مراحل الفحص الذي تتم زيادة مستوى الجهد فيه تدريجياً حتى يصل إلى معدل ضربات القلب المطلوب (وهو عموما لا يقل عن 85 % من معدل ضربات القلب القصوى المحددة استنادا إلى عمر المريض)، أو حتى التعب الشديد، أو حدوث دوخة ، أو ألم في الصدر، ووجود لُوَيحَة عَصيدِيَّة مُعْتَدة من الناحية الفسيولوجية في شريان تاجي كبير واحد أو أكثر قد يتم الكشف عنه خلال مراقبة التغيرات التي قد تحدث في موجات تخطيط القلب المستمر أثناء الإِجْهاد، أي أثناء مشي المريض على جهاز التدويس، بينما يكون مثبت على صدره أسلاك مُخَطَّط كَهْرَبِيَّةِ القَلْب لرصد التغيرات التي قد تظهر في كهربية القلب التي يتم تسجيلها بفاصل دقيقتين أو ثلاثة مع زيادة السرعة والارتفاع تدريجياً، دقة التَكَهُّن (التنبؤ) تتراوح بين 60 و 70 ٪، أحيانا، قد ينتج عنه قراءات إيجابِيَّةٌ كاذِبَة في حالات تشمل: أشخاص لديهم أصلاً تغيرات في تخطيط القلب الأساسي السابق لهذا الفحص، أو شذوذ في الكَهارِل، أو شذوذ في التوصيل الكهربائي، أو بسبب استخدام الديجيتال(دواء)، أو تضخم القلب، أو مشاكل في الصمام التاجي . 56


- التصوير الشُعاعِيّ للصدر: لأن صُورَة الصدر الشُعاعِيَّة قد تظهر تغيير في حجم ظل القلب، أو تكلس أو احتقان في الرئة، بما في ذلك وَذَمَة خِلاَلِيّة، وخطوط كيرلي باء، مما يشيرا إلى فَشَل القَلْبِ الاحْتِقانِيّ


- تَخْطيط الصَّدَى القلب أثناء الرَّاحَة: يمكن لتَخْطيط صَدَى القَلْبِ ذو البُعْدَين، وصور تَخْطيطُ الصَّدَى للقلب أن تظهر التغير في حجم الحجر القلبية، وشذوذات الحركة الجدارية وقَلَس الصمامات بما يتفق مع وجود تصلب عصيدي، و تَخْطيط صَدَى القَلْب الإجهادي: حيث يمكن الحصول على الصور مباشرة بعد الجهد أو بعد زرق الدوبوتامين في الوريد ومن ثم تتم مقارنة حركة جدار البطين خلال الإجهاد مع التي بعده ، فحركة الجدار تقلل عادة خلال الإجهاد عندما يكون هناك انْسِداد مهم في الشريان التاجي.


- اخْتِبَارَ الإِجْهاد بالنُّوكليداتِ المُشِعَّة(اخْتِبَارَ الإِجْهاد النَوَوِيّ) حيث يمكن تقييم كمية الدم التي تتدفق إلى مناطق مختلفة من عضلة القلب ، وذلك باستخدام الكاميرا النووية (جاما المفرد الفوتون التصوير المقطعي) للكشف عن وجود بقعة ساخنة (تدفق جيد) أو النووية اختبار الإجهاد (المشعة) بقعة الباردة (تقلص تدفق). ويتم استخدام النظائر المشعة مثل الثاليوم سيستاميدي، أو التيتروفاسمين، حيث يتم التقاط صورة واحدة أثناء الجهد ، وأخرى بدون جهد، وإذا كان المريض لا يستطيع ممارسة الرياضة ، يمكن استخدام بعض الأدوية مثل الأدينوساين، والديبيريدامول، والدوبوتامين، لتحفيز عضلة القلب بدلاً من فحص الإجهاد هذا الاختبار مكلف ولكنه غَيرُ باضِعَ، ودقته عالية جدا حيث تصل إلى > 93 % .


- تَفَرُّس تَصْوير مَقْطَعِيّ مُحَوسَب شعاعي الالكتروني (فائق السرعة)؛ هذا الاختبار غَيرُ باضِعَ ولكنه مثير للجدل إلى حد ما يتم من خلال قياس كمية الكالسيوم المخزن في لويحات الشرايين التاجية، فإنه يمكن الكشف عن انسداد بنسبة 10 إلى 20% وهي نسبة قد لا تكشفها اختبارات أخرى، هذا الاختبار غَيرُ باضِعَ ولكنه مثير للجدل إلى حد ما لأن التوصيات الوحيدة لمثل هذه الانسدادات البسيطة عندما تكون موجودة تقتصر على تعديل في نمط الحياة وإحداث تغييرات في عوامل الاختطار، وأيضا لأن كثيرا من المسنين يكون لديهم كالسيوم في الشرايين التاجية من دون أن يسبب تضييق كبير، وبالتالي شعاع الالكترون المقطعي سيكون محدود القيمة بالنسبة للأشخاص الذين في هذه الفئة العمرية، مع أن ميزته هو أنه يمكن استخدامه كوسيلة غَير باضِعَة عند فحص الشباب وصغار السن الذين لديهم عامل اختطار قلبي واحد أو أكثر.


- تَصْوير الأَوعِيَةِ التَّاجِيَّة بواسطة قَثْطَرَة القَلْب؛ هذا الاختبار يشمل وضع قِثْطار بلاستيكي رقيقة وطويل، في فتحة الشرايين التاجية، بدءا من الفخذ إما (شريان الفخذ) أو من الذراع (الشريان العضدي)، وبمجرد أن يصل القِثْطار إلى فتحة الشريان التاجي يتم حقن كمية صغيرة من صبغة يود التصوير الشعاعي، الأمر الذي يجعل الشرايين التاجية مرئية في الصور الشعاعية، حيث يتم تسجيلها للمراجعة في وقت لاحق، وتُظهر الصور قطر الشرايين التاجية وتكشف أي عن انسداد أو تضيق فيها، ورغم أنه اختبار بَاضِعَ إلا أنه في أيدي ذوي الخبرة لايتسبب في حدوث مضاعفات من الإجراء بحد ذاته، ونسبة مضاعفاته عادة أقل من 1 ٪، هذا هو الاختبار الوحيد الذي يساعد طبيب القلب تحديد ما إذا كان علاج المريض سيكون باستخدام عملية جراحية تَحْوِيْلٍية أو رَأْب الوِعاءِ عَبْرَ اللُّمْعَةِ مِن خِلالِ الجِلْد (تَوسيعُ الوِعاءِ خِلالَ الجِلْد)، أي التدخل لوضع دِعَامَات(عن طريق الجلد) ، أو العلاج بالأدوية فقط.


ما هو العلاج وكيف تتم متابعة المريض الذي يعاني من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


عموما مثل هؤلاء المرضى يكونون جَوَّالين (خارِجِيين) ولا يتطلب دخولهم إلى مستشفى وتتم متابعتهم في العيادات الخارجية، حيث يتم توفير الرعاية لهم على فترات منتظمة، وخاصة التقييم السريري وتقييم شاكِلَة الشحم، ووفقاً لطبيعة الحالة وسببها وحدتها والمضاعفات التي قد تكون موجودة(مثل مرض القلب التاجي، أو غيره التي قد تستوجب تدخل محدد) تتم مراقبة المرضى بشكل متكرر للتأكد من فعالية العلاج الطبي وتحديد ما إذا كان هناك بعض التأثيرات الناجمة عن العلاج الدوائي، ومراقبة اختبارات وظائف الكبد ووظيفة العين عند علاجهم بالأدوية المخفضة للشحم، والمرضى الذين يعانون من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية ولا توجد لديهم مضاعفات نادرا ما يحتاجون إلى إدخال أو لنقل، ولا توجد توصيات محددة لهذا الغرض، والمرضى الذين يدخلون إلى مرافق الرعاية الصحية، نقلهم يعتمد أساسا على الحالة المُسْتَبْطِنة أو على المضاعفات الناجمة عن نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية أو التصلب العصيدي المبكر، مثل احتشاء عضلة القلب، أو اضْطِراب النَّظْم، أو انخفاض ضغط الدم، والغرض الأساسي من معالجة نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية وما يتصل بها من شذوذات شحمية، هو الحد من مخاطر التصلب العصيدي، الذي يشكل الآلية الرئيسية لزيادة معدلات الاعتلال والوفيات، وفيما يتعلق بنَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية فإن معظم التقارير تُشير إلى أن انخفاض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يشكل مؤشرا مستقل وقوي الإصابة بمَرَض القَلْبِ التَّاجِيُّ . 2-5





كيف يتم علاج نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


العلاج عادة يتضمن عدة اعتبارات مهمة ينبغي التنبه لها قبل البدأ بالعلاج:


1- دائما ينبغي البحث عن الأسباب الثانوية لانخفاض مستوى البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، وتحديدها وتصحيح العوامل الثانوية، وإرشاد المرضى إلى العادات الغذائية الجيدة والذين يدخنون حثهم على الإقلاع عن التدخين، والطلب من الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن تخفيض وزنهم، وتشجيع الأفراد الذين لا يميلون للحركة على الانخراط في ممارسة التمارين الرياضية بانتظام، وتوقيف الأدوية المرتبطة بانخفاض مستويات الكولسترول الحميد كلما كان ذلك ممكنا، السيطرة المثلى على مرض السكري وعلاج المتلازمة الاستقلابية وعلاج ارتفاع كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة بقوة، خصوصا المرضى الذين يعانون من انخفاض معتدل (20-35 مغ / دل) في مستويات البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، لأن سببه عادة ما يكون ثانوي، ويمكن تحديده ومعالجته دون أن يحدث مضاعفات كثيرة لاحقاً.





2- المرضى الذين يعانون من ارتفاع وخيم في مستويات ثلاثي غليسيريد (> 500 ملغ / دل) عادة يكون لديهم انخفاض في مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِي المُرْتَفِع الكَثافَة، ولذلك ينبغي أن يكون فرط ثلاثي غليسيريد في الدم هو العنوان الأول الذي يستوجب الاستهداف الاساسي في علاج هؤلاء المرضى. 1، 41-44


3- الأفراد الذين لديهم انخفاض وخيم أو شديد في مستوى البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة(< 20 ملغ/دل) قد تكون مسبباته وراثية محددة كما هو الحال في عَوَز الإنزيم الناقِل لأَسيل كوليِسْتيرول اللِيسِتَين العائلي، أو داء تَنْجِير (عَوَزُ البروتينِ الشَّحْمِيِّ العَائِلِيّ)، أو طفرات في صميم البروتين الشَّحْمِيُّ أليف واحد،( ومن المفارقات، أن بعض هذه الاضطرابات لا ترتبط عادة بزيادة اخْتِطار التصلب العصيدي)، ولكن في جميع الأحوال ينبغي إحالة هؤلاء المرضى إلى مراكز متخصصة بالشَّحْمِيَّات من أجل متابعة متقدمة، وقد تكون هناك حاجة للتشاور مع مختصين مثل(اِخْتِصاصِيُّ الغُدَدِ الصُّمّ، والشَّحْمِيَّات، والقَلْب ، والأَوعِيَة، وجِراحَة القَلْبِ والأَوعِيَّة، واِخْتِصَاصِيّ النُّظْمِ الغِذائِيَّة).


4- يتم اختيار الطريقة العلاجية على ضوء التشخيص السببي والسريري، وبالتالي العلاج يتضمن أكثر من مسار بعضها ينفذ في نفس الوقت واخرى تكون على شكل خطوات متتالية، وأغلب الطرق العلاجية تشتمل على الحمية وزيادة الجهد والأدوية المخفضة للشحوم الضارة وأخر تساعد على زيادة البروتين الشحمي العالي الكثافة بالاضافة إلى معالجة المضاعفات الناجمة عن التصلب العصيدي وهذه تتضمن العلاج الدوائي والجراحي وفق ما تقتضيه الحاجة. 4، 44،51


ما هي الحمية التي يتوجب على مرضى نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية أن يتبعوها؟


النظم الغذائية التي تحتوي على كميات قليلة جداً من الدهون ترتبط عادة بمستوى منخفض من كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة في الدم، مع ذلك في السابق بسبب عدم توفر بيانات تظهر انخفاضا في اخْتِطار الإصابة بمرض القلب التاجي عند زيادة كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، فإنه لم يكن هناك حاجة لتدخلات غذائية خاصة بهذا الغرض، وفي الواقع إن زيادة الدهون في محتوى النظام الغذائي للمريض تعتبر غير مستحسنة، والتَدْبير العِلاجِيّ القُوْتي ينبغي أن يتبع الدَلائِل الإِرْشَادِيَّة الخاصة بتخفيض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة الذي عادة يترافق معه، والذي ينبغي أن يكون هو الهدف الرئيسي للتَدْبير العِلاجِيّ في اضطرابات الشحوم، وثبت من خلال التجارب السريرية العشوائية المتعددة أن تخفيض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِي الخَفيض الكَثافة يحد من معدلات الاعتلال والوفيات بأمراض القلب التاجية . 2 - 5،35- 36 ، 38 ، 45


أماالبرنامج القوتي الأمثل الذي يوصى به هو الذي يتضمن الحفاظ على وزن الجسم المرغوب فيه ومنع زيادة الوزن، بحيث يكون مجموع الطاقة المستهلكة متوازنا مع مَدْخولها، وفي حالة الوزن الزائد يتوجب تنقيص المدخول نسبة إلى الطاقة المستهلكة، والخطوط العريضة لتوزيع مدخولات الطاقة من الغذاء يتبغي أن تتوزع على النحو التالي :


1- على المرضى تخفيض استهلاكهم من الدهون المشبعة إلى أقل من 7 ٪ من السعرات الحرارية من اجمالي مَدْخولهم للطاقة، وينبغي تخفيض استهلاكهم من الكولسترول إلى أقل من200 ملغ في اليوم، وتجنب الأحماض الدهنية المَفْروقة(التحويلية) التي تخفض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة وترفع كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة.


2- الدهون العَديدة اللاتَشَبُّع ينبغي أن تشكل 10 ٪ من اجمالي مَدْخول الطاقة، والدهون الأُحادِيّة اللاإِشْباع يجب زيادتها إلى ما هو أكثر من 20 ٪ من اجمالي مَدْخول الطاقة، وبالتالي إجمالي مَدْخول الطاقة من هذه الدهون ينبغي أن يكون بمعدل يتراوح بين 25 إلى 35 ٪ من اجمالي مَدْخول الطاقة. 52


3- الكربوهيدرات (النشويات المعقدة من الحبوب، والحبوب الكاملة والفواكه والخضار) ينبغي أن تُشكل 50-60 ٪ من اجمالي مَدْخول الطاقة. 1، 41،


يومياً. 4- استهلاك ما بين 20 إلى 30 غم من الألياف


5- البروتين يجب أن يساهم بما لا يقل عن 15 ٪ من اجمالي مَدْخول الطاقة.


ما هو تأثير النشاط ونمط الحياة على الأشخاص الذين لديهم نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟


النشاط الجسدي يتناسب طردياً مع مستوى البروتيتات الشحمية الأَلْفائية في الدم، ولذلك ينبغي العمل على تغير سلوكيات ونمط حياة الفرد وتشجيعه على زيادة النشاط البدني وممارسة الجهد الجسدي والرياضة، خاصة الأشخاص الذين يتسمون بنمط حياة القُعَدَة (حياة تخلو من النشاط)، والنشاط البدني اليومي ينبغي أن يكون معتدل ومتناسب مع الحالة الصحية للفرد، مع ضمان استهلاك ما لا يقل عن 840 كيلوجول يومياً من الطاقة.


ما هي استرتيجيات زيادة كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة؟


على الرغم من أن نتائج التجارب السريرية التي تُشير إلى أن زيادة كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة تقلل المخاطر، إلا أن الأدلة غير كافية لتحديد هدف العلاج بدقة وعلاوة على ذلك هو أن الأدوية المتوفرة حاليا لا ترفع كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة بقوة، وفي جميع الأحوال المستويات المنخفضة منه تعالج على النحو التالي:


1- خفض مستويات البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة كهدف أساسي.


2- معالجة المتلازمة الأيضية إن كانت موجودة وهي تعتبر هدف أساسي في الحالات الثانوية وهدف ثانوي في الحالات الأولية، بعد أن يتم تحقيق الهدف الأول(وهو تخفيض البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة)، يتحول التركيز على خفض الوزن وزيادة النشاط البدني (عندما تكون متلازمة الأيض موجودة).


3- عندما يحدث اقتران بين انخفاض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة وفَرْط ثُلاثِي غليسيريدِ الدَّم(ثُلاثِي غليسيريدِ الدَّم بين 200 و 499 ملغ لكل ديسيلتر) فإن الاهتمام الأساسي ينبغي أن يكون بعلاج فَرْط ثُلاثِي غ