الارتداد المعدي المريئي - كأحد أسباب الآلام الصدرية

الارتداد المعدي المريئي - كأحد أسباب الآلام الصدرية
أ . د / مصطفى الشناق
الدكتور / وليد يوسف فرح
عمان – المملكة الأردنية الهاشمية

مقدمة

المريء هو أنبوب عضلي ضيق يبلغ طوله حوالي 40 سنتيمتر . ويبدأ بعد اللسان وينتهي في المعدة يتألف من ثلاث طبقات ليفية من الخارج وعضلية في الوسط وغشاء مخاطي من الداخل .
التعريف
الارتداد المريئي هو أعراض مزمنة أو تخريب لمخاطية المريء ينتج عن رجوع زائد وغير طبيعي لحامض المعدة إلى المريء وهذا ما يطلق عليه الارتداد ، ويحدث نتيجة قصور في الوظيفة العضلية للمريء أو فشل في وسائل الحماية الأخرى.

الوبائيات
يعتبر الارتداد المريئي مرض شائع جداً يصيب 20 -40 % من الناس . وقد زادت نسبة حدوثه خلال العقود الماضية ويحدث الارتداد بالتساوي في كلا الجنسين أما التهاب المريء ( الناتج عن الارتداد ) فيحدث في الذكور ضعف الإناث كما يحدث الارتداد في كافة الأعمار وتزداد نسبة حدوثه بعد سن الأربعين .
آلية حدوث الارتداد المريئي
في الواقع إن البنية الأهم في الحماية من حدوث الارتداد المريئي هي طبقة عضلية في أسفل المريء عند اتصاله بالمعدة تسمى مصرة المريء السفلي حيث تفتح بعد البلع ليتمكن الطعام من الدخول إلى المعدة وتنغلق مباشرة بعد ذلك لمنع حدوث أي ارتداد لمحتويات المعدة ( بما فيها الحامض ) إلى المريء وتحافظ على وضعية الإغلاق حتى يتم البلع مرة أخرى .

الأعراض السريرية
• الحرقة : إحساس بالحرقة خلف عظمة القص ويحدث هذا الإحساس بإرتداد الحامض المعدي الذي تزيد كميته بعد تناول الوجبات وفي وضعية الاستلقاء .
• عسر البلع
• البلع المؤلم
• التجشوء
• التظاهرات خارج المريء وهى الأعراض التي تحدث في مناطق خارج المريء وتلاحظ كثيراً في المرضى المحولين من عيادات أخرى للإشتباه بوجود الارتداد المريئي لديهم ، وأ÷م هذه الأعراض .
- ألم الصدر غير المفسر
حيث يحضر المرضى إلى عيادات أمراض القلب إثر معاناتهم من ألم في الصدر والاشتباه بوجود أمراض نقص التروية القلبية من ذبحة صدرية وأحتشاء قلبي ولكن بعد إجراء جميع الفحوصات يتبين عدم وجود أي علامات لذلك وهنا يتم الأشتباه بوجود الارتداد المعدي المريئي كمسبب لألم الصدر .
- تظاهرات رئوية
هناك العديد من الأمراض الرئوية قد تظهر بسبب وجود الارتداد المريئي وأهمها
• الربو القصبي
• التهاب القصبات المزمن
• ذات الرئة الإستنشاقية
• انقطاع التنفس أثناء النوم
• انخماص الرئة
• التليف الرئوي

- تظاهرات أذنية
قد يراجع المرضى اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة إثر شكواهم من أحد الأعراض التالية :
• السعال
• ألم الحلق
• بحة الصوت
• التهاب الجيوب الأنفية المزمن
• التهاب البلعوم الخلفي
• إحساس بوجود جسم غريب في الحلق
التشخيص
القصة المرضية مهمة جداً في تشخيص الارتداد المعدي المريئي ، وهناك أسئلة ذات أهمية تشخيصية عالية يوجهها الطبيب لمريضة وهى:
1- هل تعاني من إحساس عدم الارتياح منتشر للأعلى خلف القص ؟
2- هل يصاحب هذا الإحساس حرقة بأعلى البطن ؟
3- هل استعمال مضادات الحموضة تخفف الأعراض ؟
4- هل حدثت الأعراض لمدة أكثر من 4 أيام خلال الأسبوع المنصرم ؟
وقد وجد أن 85% من المرضى يجيبون بنعم على جميع الأسئلة .
وقد يلجأ الطبيب لإجراء الفحوصات الشعاعية ونعني هنا الوجبة الباريتية وهي مفيدة في المرضى الذين يعانون من عسر البلع حيث يمكن أن توضح مكان وجود التضيق إن وجد كما يمكن الاستدلال على وجود وشكل الفتق الحجابي لإذا كان مصاحباً
وفي كثير من الأحيان يُّجرى للمريض التنظير الهضمي العلوي بالمنظار حيث يتم التأكد من وجود التهاب المريء وتحديد درجة الالتهاب وإمكانية وجود داء باريت وينفي وجود أمراض أخرى مشابهة من ناحية الأعراض مثل القرحة الهضمية . وفي أكثر من نصف المرضى يكون التنظير طبيعياً بالرغم من وجود الارتداد .
ومن الفحوصات التي قد يلجأ إليها الطبيب مراقبة إفراز الحامض المعدي لمدة 24 ساعة . ويستطب إجراء هذا الفحص في المرضى ذوي التنظير الطبيعي ويعانون من أعراض الارتداد ولا يستجيبو للعلاج أو الذين يشكون من ألم صدر غير نوعي ومظاهر خارج المريء ( ربو ، بحة ، سعال مزمن ) ، وكذلك في المرضى ذوي التنظير المرضي ولا يستجيبو للعلاج أو المرضى الذين سيخضعوا للعلاج الجراحي .

التشخيص التفريقي
يمكن أن يختلط تشخيص الارتداد المريئي بالكثير من الأمراض التي تتشابه معه في الصورة السريرية نذكر منها :
• التهاب المعدة
• التهاب المريء الميكروبي
• التهاب المريء بالأدوية
• القرحة الهضمية
• عسر الهضم
• أمراض القنوات الصفراوية
• أمراض الشرايين التاجية القلبية
• اضطرابات المريء الحركية

المضاعفات
قد يترافق الارتداد المريئي بالعديد من المضاعفات ومنها
• التضيق
• داء باريت
• السرطان الغدي للمريء

العلاج
يهدف العلاج إلى إراحة المريض من الأعراض وشفاء التهاب المريء بالإضافة إلى تجنب حدوث المضاعفات ؟
والخطوة الأولى والأهم في علاج التهاب المريء تقع على كاهل المريض ذاته وذلك بإتباع النصائح والإرشادات التالية :
رفع رأس السرير من جهة الرأس وإتباع حمية صارمة لإنقاص الوزن وتناول وجبات خفيفة بفترات متقاربة بدلاً من الوجبات العادية والأهم عدم تناول الطعام قبل الذهاب إلى النوم بساعتين على الأقل .
كما يتوجب على المريض الامتناع عن التدخين والكحول والنعناع والشوكولاته والأطعمة الدسمة .
أما العلاج الدوائي فالهدف الأساسي منه هو إراحة المريض من الأعراض التي يشكو منها والحفاظ على درجة حموضة المعدة بمستوى 4 أو أكثر .
وكانت مضادات الحموضة حجر الزاوية في العلاج حتى السبعينات من القرن الماضي حيث تم استحضار مضادات مستقبلات الهستامين حيث بدأ استعمال السيميتيدين وحالياً يتوفر علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة تعطي وظيفة ألإضل ومضاعفات أقل .
وفي عام 1988 بدأ استعمال مضادات البروتون والعلاج الأقدم في هذه المجموعة هو الأميبرازول وتلا ذلك استحضار علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة ومؤخراً طرح عقار إيسوميبرازول للتداول في عام 2000 م .
وتعطى هذه الأدوية بمعدل مرة إلى مرتين يومياً وقد يحتاج المرضى للمواظبة على العلاج لفترات طويلة . وفي بعض الحالات قد يلجأ الطبيب للتدخل الجراحي بإجراء عمليات الهدف منها منع حدوث ارتداد حامض المعدة إلى المريء ولا يتسع المقام هنا لتفصيلها .