خلع مفصل الكتف

تتعدد طرق علاجه.. أفضلها الجراحة وأحدثها المنظار

يعتبر مفصل الكتف المفصل الاكثر مرونة بين مفاصل الجسم البشري، وأيضاً المفصل ذو المدى الواسع من حيث الحركة، كونه يسمح بأكبر درجة ممكنة من درجات الحركة في جسم الإنسان وقد اكتسب مفصل الكتف هذه المرونة من تكوينه الفريد الذي يشبه في شكله شكل كرة تتحرك على طبق.

ولكن هذه المرونة هي على حساب استقرار المفصل فهو أيضا أكثر المفاصل عرضة للخلع، خاصة عند الرياضيين. ويحدث خلع مفصل الكتف عندما يتحرك رأس العظمة كروي الشكل لعظمة العضد من التجويف الذي يرقد فيه. وقد ينخلع الكتف إما للأمام (وهو الأكثر شيوعا)، وعادة ما يكون ذلك بسبب الوقوع على الكتف أو على الذراع وهو مفرود. وقد ينخلع الكتف للخلف، وهو ما يحدث إذا تعرضت الكتف لصدمة من الأمام. وقد يتسبب الخلع الشديد في تمزق العضلات أو الأربطة او الأوتار المدعمة للكتف.

وتتألف مجموعة العضلات المحيطة بمفصل الكتف من أربع عضلات تمتد من لوح الكتفShoulder blade إلى عظم العضد Humerus وهي: العضلة فوق الشوكية Supraspinatus، العضلة تحت الشوكيةInfraspinutus، العضلة المدورة الصغيرة Teres minor، العضلة تحت اللوحيةSubscapularis، وبشكل مبسط تعمل هذه العضلات على تثبيت مفصل الكتف، بالإضافة إلى تدوير عظم العضد، وفي حال اختلال وظيفة إحدى هذه العضلات تتأثر حركة الكتف ووظيفته بشكل واضح.

وعن أهم أسباب خلع مفصل الكتف الإصابة المباشرة للمفصل أو غير المباشرة كإصابة عظمة العضد، ويعرف الخلع بمفصل الكتف بأنه إزاحة عظمة العضد إلى احد الاتجاهات الأمامية أو الخلفية أو السفلية من المفصل، مما يجعل خلع مفصل الكتف إما أحادي الجهة أو متعدد الجهات، كأن يكون الخلع للامام او للخلف في نفس المفصل، وذلك في حالات تلف الألياف المرنة المكونة لمحفظة المفصل (الغلاف الخارجي للمفصل وهو نسيج يتكون من الياف مرنة وغير مرنة) مما يسمح لعظمة العضد بالتحرك خارج نطاق المفصل، وقد يكون الخلع في هذه الحالات إراديا بمعنى أن المريض يستطيع أن يخلع مفصل الكتف ويرجعه بحركات معينة وبدون ألم أو بدرجة قليلة من الألم. والجدير بالذكر أن هذا النوع من خلع مفصل الكتف أقل حدوثا.

أما النوع الأكثر حدوثا وأهمية هو خلع مفصل الكتف الأمامي المتكرر اللاإرادي لأنه ينتج عن إصابة، ويسبب كثيرا من الألم وتحديدا في حركة المفصل لا يزول إلا بإرجاع المفصل في المستشفى، وذلك بواسطة شد ذراع الطرف المصاب بعد إعطاء المريض مسكنات للألم وأدوية لإرخاء العضلات، ثم يوضع الطرف المصاب في ضماد أو حافظة تمنع المفصل من الحركة لفترة من الوقت تتراوح بين ثلاثة أو أربعة أسابيع يحتاج بعدها لفترة من العلاج الطبيعي.

وفي كل مرة يتكرر فيها ألم وخلع المفصل يجعل الخلع أكثر سهولة للمرة التالية وكذلك إرجاع المفصل وبالتالي يكون الخلع نتيجة حركات طبيعية كلبس الثياب أو أثناء النوم.

ويتم تشخيص الخلع المتكرر بمفصل الكتف بالفحص السريري والأشعة السينية ولكن أدق أدوات التشخيص هي أشعة الرنين المغناطيسي.

ينقسم علاج خلع مفصل الكتف حسب نوع الخلع فإذا كان الخلع متكررا أحادي الجهة ناتجا عن إصابة فان أفضل طريقة للعلاج هي الجراحة، وقد توصل الأطباء إلى طرق حديثة لعلاج خلع مفصل الكتف بواسطة المنظار.

أما إذا كان الخلع متكررا متعدد الجهة غير ناتج عن إصابة وقد يكون بالكتفين في نفس الوقت فإن العلاج الطبيعي وتقوية العضلات الدوارة للكتف مرحلة مهمة للعلاج يجب استنفادها قبل اللجوء للجراحة.

ويعتبر خلع الكتف من الأمراض المهمة التي تصيب مفصل الكتف وهي تحتاج إلى جراح عظام متخصص في هذا المجال.

فك مفصل الكتف

1. فك او خلع مفصل الكتف يُكون اكثر من 50% من حالات الفك بالمستشفيات .
2. بسبب صغر حجم حك المفصل-the glenoid - وارتخاء الاربطة وكبسولة المفصل تزداد احتمالات خلع مفصل الكتف .
3. عليه فان قوة العضلات المحيطة بمفصل الكتف تعتبر عامل مهم في ثبوث المفصل .
4. اغلب حالات خلع الكتف تحدث بعد سن 20 ونادراً ما تحدث بعد سن 45 .

## كيفية حدوث الخلع mechanism of dislocation
1. يحدث الخلع عند وضع الطرف العلوي في وضعية انفراج-hyperabduction - بعيداً عن الجسم وبسبب الزائدة العظمية للوحة الكتف-the acromion proceses - تتم ازاحة رأس عظمة الدراع-the humerus- من الحك -the glenoid - ويحدث الخلع مع تمزق كبسولة المفصل وتمزق او تمدد مجموعة العضلات الدوارة the rotetor culf - وقد يصاحب بكسور .
2. نادراً ما يحدث خلع للكتف عند السقوط مع وجود الدراع امام الجسمويكون الفك للخلف -posterior dislocation - .

## مضاعفات خلع الكتف :
1. اصابة عصب الابط-the axillary nerve - وهدا يسبب ضعف العضلة الديلتويد -deltoid muscle- وخدر اعلى الكتف والدراع .
2. اصابة العصب الجلدعضلي -the musculocuteneus nerve -ويسبب فشل العضلات بالدراع وخدر بمقدمة العضد .
3. نادراً ما يصاب الشريان بالدراع ويسبب غياب النبض بشريان المعصم -the radial artery - وتغير لون الطرف المصاب .
4. قد يصاحب خلع الكتف بكسر الزائدة العظمى لعظمة الدراع -the greater tuberosity -.


ا## ا

لاعراض the clinical picture
1. حدوث فشل حاد بالطرف العلوي مع وجع شديد وقت وقوع الحادث .
2. يمسك المريض الطرف المصاب بعيداً عن الجسم ويمنع المريض اية محاولة لتحريكها .
3. فقد الشكل الطبيعي للكتف وظهور فجوة بالكتف .
4. في حالة الخلع للخلف يكون الطرف العلوي المصاب بجانب الجسم ومضموم اليه .
5. صور الاشعة تبين الفك وتبين اية كسور مصاحبة وتحدد نوعية العلاج .
6. احيانا نستعمل التصوير المقطعي للمزيد من التفصيلات .

## العلاج :

1. طريقة كوخر -KOCHER"s maneuver :
1. -ثني المرفق واخد الدراع بعيداً عن الجسم .
2. شد المرفق بهدة الوضعية بتباث وببطء للخارج .
3. عند شعور الطبيب بان عضلات الكتف ارتخت يبداء بدوران العضد للخارج .
4. ثم يضع المرفق بجنب الصدر مع ادارة العضد الي الداخل امام الصدر والي ان تصل اليد الي الكتف الاخر .
5. يشعر المريض برجوع المفصل لمكانه ويزول الوجع فجأة ويشعر المريض بالراحة التامة.
6. يحافظ على هدة الوضعية بالاربطة لمدة اربعة اسابيع .
7. تؤخد صور الاشعة للتأكد من رجوع المفصل لحالته الطبيعية .

* العلاج الجراحي :
1. في حالة وجود فك مفتوح أي وجود جرح compound dislocation .
2. في حالة وجود كسر بالمفصل او جزء عظمي بالحك .
3. في حالة عدم نجاح العلاج التحفظي لاي سبب .
4. في حالة وجود مشاكل بالدورة الدموية للطرف العلوي .
5. في حالة عدم امكانية العلاج مباشرة بسبب وجود مشاكل اخرى مثل الغيبوبة .
الدكتور سمير الجزار