جراحة استبدال الرباط الصليبي

في الأعوام الماضية تم اكتشاف زيادة واضحة في إصابات أربطة المحفظة المفصلية بالركبة (طبقا لإحدى إحصائيات الحوادث السويسرية 60 - 80 حالة لكل 100000 فرد). وكانت الحوادث الرياضية مسؤولة عن 65% من إصابات أربطة الركبة وخاصة التزحلق على الجليد وكرة القدم والبيسبول وكرة السلة. تعتبر إصابة الرباط الصليبي الأمامي الأكثر شيوعاُ بين إصابات الأربطة (بنسبة 47.6%) تليها إصابة الرباط الداخلي وحده ثم الإصابة بتمزّق كلا من الرباط الصليبي الأمامي والرباط الداخلي.

إن أغلب إصابات الرباط الصليبي الأمامية تنتج عن رضوض إلتفاف الساق دون التعرض لأي تأثير خارجي. وفي المعتاد يصف المرضى شعورهم بعدم الاستقرار أو الثبات مع سماع صوت فرقعة أثناء الإصابة أو الشعور بها. وبعد الإصابة لا يتمكن المريض من اللعب مرة أخرى بشكل نموذجي وغالباً يتورم مفصل الركبة خلال وقت قصير (التورم نتيجة لإصابة الغضاريف الهلالية أو التحميل الزائد على المفصل يحتاج من يوم إلى اثنين).

إن الرباط الصليبي الأمامي يعمل على تثبيت الساق ضد الانتقال للأمام بينما يعمل الرباط الصليب الخلفي على تأمينها ضد الانتقال للخلف. وهذا الخلل (تمزّق الرباط الصليبي) يتسبب في نوع من عدم الثبات والاستقرار (مفصل الركبة السائب).

وتسبب هذه الحالة من عدم الاستقرار مع المشي العادي إلى حركات إزاحة غير عادية والتي تؤدي بصفة خاصة مع التحميل الرياضي على الركبة إلى إفلات أو خيانة الركبة (giving way).

مما يسفر عن حدوث أضرار ببنيات أخرى هامة بمفصل الركبة مثل الغضاريف الهلالية والأربطة الجانبية وأسطح الغضاريف مع ما يترتب عليه من تناقص قدرة التحميل وتزايد الفصال العظمي حتى لدى صغار السن.

لذلك يجب عادة استبدال الرباط الصليبي الأمامي. وعلى المستوى العالمي لا يعتبر أي من الخياطة أو الاستبدال بمفصل صناعي من الوسائل الناجحة.

تتوافر عدة إمكانيات لاستبدال الرباط الصليبي الأمامي وبصفة عامة تتمتع جميع الطعوم المستخدمة لاستبدال الرباط الصليبي بقوة شدّ هائلة.

يبلغ عرض رباط عظمة رأس الركبة حوالي 25 ملم. يمكن استئصال من 10 إلى 11 ملم منها مع كتلة عظمية من عظمة رأس الركبة والطبقة الموجودة على الهضبة الظنبوبية. وتزيد قوة الشدّ الأولية لطعم الوتر الرضفي البالغ عرضها 11 ملم عن 40% من قوة شدّ الرباط الصليبي البشري الطبيعي.

وتتحدد مزايا هذا الطعم في زيادة التماسك المبدئي والتثبيت الجيد للعظام على بعضها مع ثبات أولي فائق علاوة على الصلابة والتئام العظيمات.

أما عن العيوب فهي كالتالي؛ قد يحدث شعور بالألم في موضع الاستئصال ومن المحتمل انخفاض قوة العضلة رباعية الرؤوس وتوجد مخاطرة مبدئية (نادرا جدا) من تمزّق أوتار عظمة رأس الركبة أو تعرض رأس العظمة نفسها للكسر. ومن الناحية الإحصائية تعتبر آلام الركبة الأمامية أكثر حدوثاً خاصة في العام الأول من جراحة منظار إصلاح الرباط الصليبي باستخدام الوتر الرضفي عنها مع الاستبدال بطعم من وتر المأبض الرباعي.

طعم من الوتر الرضفي مع
كتلتي عظم

يبلغ عرض العضلة رباعية الرؤوس حوالي 35 ملم. وهنا أيضا يمكن استئصال من 10 إلى 11 ملم منها (مثل الوتر الرضفي) مع كتلة عظمية من عظمة رأس الركبة. وتعتبر قوة الشدة الأولية لطعم من العضلة رباعية الرؤوس بعرض 11 ملم مكافئة لقوة شد الطعم المستمد من الوتر الرضفي.

هذه الأوتار يتم استئصالها عبر قطع صغير في الجلد بالجهة الداخلية من الهضبة الظنبوبية ويتم مضاعفة كل منها حتى ينتج عن ذلك طعم رباعي. وتبلغ قوة الشدّ الأولية لطعم وتر المأبض الرباعي ضعف قوة شدّ الرباط الصليبي الأمامي البشري الطبيعي.

وتتمثل مزايا الطعوم المستمدة من العضلة الوترية النصف والعضلة الناحلة في انخفاض معدل التعقيد وانخفاض الألم الناتج عن استئصال الأوتار علاوة على أنها من الناحية التجميلية لا تُخلف ورائها سوى ندبة صغيرة معتدلة.

علاوة على ذلك فإن هذه الطعوم تحقق صلابة الرباط الصليبي الأمامي العادي. وثبت أن حدوث تقلصات بالحركة يعد أمراً نادراً. ولا تزال قوة الشدّ القصوى لطعم وتر المأبض الرباعي تفوق قوة الوتر الرضفي.

إلا أن عيبها يظهر في بطء التئام الأوتار في القنوات العظمية مقارنة بالوتر الرضفي. حيث تنمو الكتل العظمية بالوتر الرضفي خلال 3 إلى 6 أسابيع بينما تحتاج أوتار ثنية الركبة من 10 إلى 12 أسبوع لتحقق نفس الهدف.

طعم من وتر المأبض الرباعي
(4 أضعاف وتر ثنية الركبة)

تتمثل مزايا الطعم الخيفي (الطعم المماثل) في عدم محدودية حجم الطعم وحقيقة أنه لا ينبغي استئصال أي وتر من المريض. فلا تتسبب هذه العملية في زيادة إضعاف مفصل الركبة وتوفّر للمريض الحدُ الأدنى من التحميل وأقل ندبة بالجلد. وفي العادة يؤخذ وتر المأبض أو الوتر الرضفي البشري كبديل وفقا لنهج مؤسسة Eurotransplant بهولندا. ويتم إعداد هذه الأوتار على أحدث مستوى. وقد حققت الطعوم الخيفية نتائج ناجحة مثل باقي أنواع الطعوم الموضحة سلفاً. ومن المستبعد من الناحية العملية التعرض لخطورة الإصابة بأمراض مثل التهاب الكبد أو مرض نقص المناعة (الإيدز) لأن الطعوم الخيفية لا تُستخدم إلا بعد إجراء زراعة كلية أو قلب لدى مستقبلين آخرين بدون حدوث أي مضاعافات.

وعيبها هو النقص الشديد في عدد الطعوم الخيفية. ففي بعض الأحيان يكون على المرضى الانتظار لشهور.

يعد التثبيت الراسخ لاستبدالات الرباط الصليبي بالعظام أحد العوامل الأساسية التي تحدد استقرار جراحة إصلاح الرباط الصليبي الأمامي وبالتالي نجاح العملية كلها خاصة في مرحلة ما بعد الجراحة مباشرة. وتساهم قوة التثبيت في تحديد حدود التأهيل التالي للعملية أكثر من درجة تماسك الطعم.

ونحن لا نستخدم سوى أحدث طرق التثبيت التي تتمتع بقوة ربط بيولوجية ميكانيكية عالية تتيح الحركة المبكرة بغض النظر عن نوع الطعم.

وتعتبر طريقة التثبيت باستخدام طعم الوتر الرضفي مع مسامير متداخلة واحدة من الطرق القياسية المعترف بها عالمياً (وصفها السيد هوروساكا عام 1987). وفي بعض الأحيان يمكن الاستغناء عن المسامير باتباع الطريقة المعروفة بالإطباق المتداخل "press-fit" (حصر كتلة العظم في قناة مجوفة). بينما توجد العديد من طرق التثبيت بقوة ربط مبدئية أعلى والتي تتيح للرياضيين إمكانية التأهيل السريع والحثيث بغض النظر عن نوع الطعم المستخدم.

وتثبيت الطعوم إما أن يكون مباشر باستخدام مسامير متداخلة أو غير مباشر عن طريق طرق التثبيت الخارجية أو بالجمع بين الطريقتين.

ويمكن أن نخلُص من ذلك أن لكل طعم وكل طريقة تثبيت ميزاتها وعيوبها وفي النهاية يجب على الجراح الخبير أن يقرر بشكل فردي أنسب المواد التي تناسب حالة كل مريض على حدا. إلا أن الآراء الغالبة تميل إلى أن استخدام طعم من وتر الحفرة المأبضية بالركبة أفضل من استخدام الوتر الرضفي وذلك في حالة المرضي الذي يمارسون نشاط أو رياضة تعتمد على استخدام الركبة أو من يعانون آلاماً في منطقة عظمة رأس الركبة.

ويمكن أن نخلُص من ذلك أن لكل طعم وكل طريقة تثبيت ميزاتها وعيوبها وفي النهاية يجب على الجراح الخبير أن يقرر بشكل فردي أنسب المواد التي تناسب حالة كل مريض على حدا. إلا أنه ثمة اتجاه إلى أن استخدام طعم من وتر الحفرة المأبضية بالركبة أفضل من استخدام الوتر الرضفي وذلك مع المرضي الذي يمارسون نشاط أو رياضة تعتمد على استخدام الركبة أو من يعانون من الأم في منطقة عظمة رأس الركبة.

وجميع الطرق تحقق نتائج متكافئة على المدى البعيد. ولا تتوافر الأوتار الخيفية إلا بشكل محدود لذا لا تُستخدم غالباُ إلى مع إعادة العمليات الجراحية أو إصابات الرباط المضاعفة والمتعددة. والأربطة الصناعية غير مضمونة على المدى المتوسط والبعيد.

إننا نقوم بإجراء الجراحة مع الاعتماد الكامل على التنظير وذلك على عكس الطريقة التي لا تزال شائعة إلى حد ما وهي عمل فتحة كبيرة بمفصل الركبة. والسبب في ذلك يرجع إلى أن استخدام كاميرا التنظير يوفر إمكانية رؤية الحيز الداخلي من المفصل بالكامل. ثم يجري إعداد المفصل لاستقبال الطعم باستخدام أدوات دقيقة للغاية. وقد توقفنا تماما عن عمل فتحة بالمفصل عبر قطع كبير في الجلد، ونستعيض عنها بعمل قطعين صغيرين طولهما حاولي 8 ملم ولا غنى عنهما في الجراحة باستخدام التنظير. ثم يتم بعد ذلك استئصال الطعم المطلوب. وباستخدام أدوات دقيقة مطوّرة خصيصاً يتم غرس الطعم المتطابق من الناحية التشريحية وقابل للتعديل والفحص باستخدام التنظير. ويتطلب إجراء هذه الجراحة بشكل صحيح توافر أعلى مستوى من الخبرة. لذا فإن إجراء مثل هذا النوع من العمليات لدى مركز متخصص مثل مركز جراحة العظام في بفيفيكون يوفر لها قسطا أكبر من الخبرة والحنكة في هذا المجال علاوة على أن فرص نجاح العملية تكون بدورها أكبر.

مراقبة بالمنظار لإدخال طعم مع التثبيت اللاحق
بمسامير قابلة للامتصاص بالجسم (يُستخدم هنا طعم من وتر رضفي).

في العصر الحالي يعتبر موضوع تأهيل الرباط الصليبي الأمامي أمر بالغ الأهمية سواء بالنسبة إلى جراحي العظام أو أخصائي العلاج الطبيعي. كشفت العديد من الدراسات التجريبية أن كل من الحركة والتحميل المتقدم يعتبرا أمرا بالغ الشأن في علاج الرباط. ومن المضمون والثابت تكوّن طبقة جديدة من الكولاجين وإعادة بناء الطعم.

وأكدت دراسات تجريبية وإكلينيكية على المزايا الخاصة لتمارين التأهيل في سلسلة الحركة المغلقة مقارنة بالمفتوحة وذلك فيما يتعلق بالتحميل على الرباط الصليبي الأمامي. يمكن اتباع سلسلة الحركة المفتوحة حين يتمكن المريض من تحريكه ساقه مثلا بحرية بالساق الضفيرة في طور التأرجح أثناء الجري أو التدريب. وفي المقابل تتم سلسلة الحركة المغلقة عند ملامسة القدم للقاعدة أو نقل الحمل إليها (قيادة الدراجات وضغط الساق). واتضح مع قياس المدّ أن القوى الموجهة للرباط الصليبي الأمامي مع التمارين المفتوحة تزيد من 5 إلى 17 مرة عنها مع سلسة الحركة المغلقة.

وثبت إن إيقاف الحركة في الجبس لمدة 4 أسابيع يؤدي إلى فقدان رهيب في تماسك الطعم علاوة على عدم عودته لوظيفته البيولوجية والميكانيكية بشكل كافي. وبعد 6 أسابيع من التوقف عن الحركة ووضع جبيرة جبسية تفقد العضلة الباسطة بالفخذ (العضلة رباعية الرؤوس) من 30 إلى 40% من قوتها متساوية الأبعاد ومن 20 إلى 30% من مقطعها العرضي و من10 إلى 20% من محيطها. ويبلغ ثبات الطعم وقت إجراء العملية (الزرع) أكبر ما يمكن، وتبعا لذلك تتوقف إمكانية الحركة المبكرة وتقدم التأهيل في الستة أسابيع الأولى على قوة شدّ تثبيت الطعم في العظام. وبعد الخضوع للفحوصات يتم مع التحميل اليومي القيام برفع قوى على الرباط الصليبي الأمامي تصل إلى 700 نيوتن مثل تبطئة السرعة من الهرولة. ويمكن الوصول إلى أحمال أعلى في حالة ممارسة الرياضة قبل الإصابة.

خلوصاً من ذلك يمكننا الجزم بأن المشي العادي وثني الركبة نصف ثنية مع ثني الجزء العلوي من الجسم إلى الأمام وممارسة التمارين مع ضغط الساق في وقت مبكر بعد العملية لا يؤدي إلى حدوث تفكك بل يعمل على تحسين استقرار الرباط الصليبي الأمامي على المستوى البعيد. وأثناء القيام بذلك يكون التركيز على البسط التام للركبة بعد العملية مباشرة تجنبا لحدوث عجز في بسط الساق

منقول.