الداء الرثياني Rheumatoid Arthitis
صفحة 1 من اصل 1
الداء الرثياني Rheumatoid Arthitis
من طرف الأحد مايو 13, 2012 2:09 am
الداء الرثياني Rheumatoid Arthitis
مقدمة Introduction:
هو مرض التهابي مزمن مجهول السبب يتمثل عادة بالتهاب مفاصل عديد ployarthritis متناظر symmetricalمترافق مع عدد من الإصابات خارج المفصلية.
الوبائيات Epidemiology :
الوقوع و الانتشار Incidence & Prevalence: يبلغ معدل الوقوع نحو 3 حالات لكل 10,000 من السكان, ويبلغ معدل انتشار المرض نحو 1% من السكان.
الجنس Sex: تصاب النساء بهذا المرض بنحو 2-3 أضعاف إصابة الرجال قبل سن اليأس menopause , وبعده تصبح النسبة متساوية مما يدل على وجود دور للهرمونات الجنسية فيه, حيث يتحسن المرض أثناء الحمل , ويعود أثناء المرحلة المبكرة من النفاس postpartum, كما أن حدوثه أقل عند السيدات اللواتي يتناولن مانعات الحمل contraceptives .
العمر Age: ذروة حدوث المرض بين 35-50 سنة , ومن الممكن في حالات نادرة أن يتظاهر منذ الطفولة .
الترافق مع مستضد الـ HLA: تزداد خطورة حدوث المرض عند الأشخاص ذوي المستضدات HLA-DR4, -DR1, -Dw4, and -Dw14 . يعتبر الـ HLA-DR4 أكثرها شيوعاً وخطورة, فوجوده دليل على داء رثياني شديد.
إيجابية العامل الرثياني RF: المرضى إيجابيو العامل الرثياني لديهم مرض أشد, تآكلات عظمية أكثر, والمزيد من التظاهرات خارج المفصلية نسبة لسلبيي العامل الرثياني.
السببيات Etiology :
لا يوجد سبب معروف لحدوث الداء الرثياني, لكن من المحتمل أن يكون التفاعل بين عوامل محرضة بيئية وبين استجابة المضيف المناعية ذات المنشأ الوراثي هو السبب الرئيسي في حدوث المرض.
العوامل الوراثية:
إن الأهبة susceptibility الوراثية للاستجابة المناعية البديلة المشاهدة في الداء الرثياني هامة جداً. حيث لوحظ وجود علاقة كبيرة بين حدوث الداء الرثياني و بين الأشخاص ذوي المستضد النسيجي HLA-DR4 و HLA-DR1 بشكل أساسي , حيث أن وجود أحد هذه الأنواع يؤدي إلى زيادة استجابة مناعة المضيف الخلوية والخلطية humoral للعوامل الممرضة.
العوامل البيئية (الخمجية Infectious):
لقد تم اقتراح العوامل الخمجية بسبب وجود جسيمات شبه فيروسية في السائل المفصلي في المراحل المبكرة للمرض معظم الأحيان, بالإضافة إلى أن التهاب المفاصل المتعدد من الممكن أن يحدث في الكثير من الأمراض الفيروسية أو الجرثومية الحيوانية والإنسانية .على الرغم من ذلك , لم يتم حتى الآن اكتشاف دليل على وجود مرض خمجي.
من أهم العوامل التي من الممكن أن تكون مشاركة في الداء الرثياني هي المتفطرات Mycoplasma ,فيروس ايبشتاين بار Epstein-Barr virus وفيروس الحصبة الألمانية rubella virus وغيرها.....
الفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology :
- بوجود عوامل ممرضة مجهولة السبب, تحدث استجابة مناعية غير نوعية, حيث تبدأ الآفات المفصلية في الداء الرثياني بآفة التهابية ضمن الغشاء الزليلي synovial تدعى السبل pannus وهي عبارة عن تكاثر في النسيج الزليل مع ارتشاح بوحيدات النوى خاصة التائيات T lymphocytes . حيث يغزو هذا النسيج السطح الغضروفي والعظمي للمفصل مؤدياً لتشكل التآكلات فيه, ثم يغزو بعد ذلك الأنسجة الأخرى كالأوتار .
في الغشاء الزليل , تعتبر الآلية المناعية للداء الرثياني معقدة, حيث يوجد تداخل كبير بين الخلايا اللمفاوية التائية T cells والبائية B cells والبالعات Macrophages والسيتوكينات Cytokines . ويعتقد أن الحدثية الالتهابية تبدأ بتفعيل الخلايا التائية المساعدة CD4 Th cells ,ويتم هذا التفعيل بواسطة البالعات مترافقة مع الصف الثاني من معقدات التوافق النسيجي MHC, حيث تقوم بتشكيل مستضدات antigen وتقدمها للخلايا التائية CD4 مؤدية لتفعيلها.
- يؤدي تفعيل الخلايا التائية CD4 إلى إفراز الانترلوكين 2 (IL2) والانترفرون غاما INFγ , ويؤدي ذلك لتفعيل كل من الخلايا التائية الأخرى, الخلايا البائية B cells , والخلايا الزليلية Synovial cells وهي التي تلعب الدور الأهم في العملية الالتهابية.
- يؤدي تفعيل الخلايا البائية إلى تشكيل خلايا منتجة للأضداد antibodies هي الخلايا البلاسمية Plasma Cells ,حيث تعتبر هذه الخلايا مصانع للعامل الرثياني Rheumatoid factor والذي يلعب دوراً هاماً في تفعيل المتممة Complement. كما تقوم هذه الخلايا بإفراز سيتوكينات تفعل الخلايا التائية بدورها.
- إن تفعيل الخلايا الزليلية يؤدي إلى إفراز الأنزيمات الحالة لبروتينات المطرق المعدني Matrix Metalloprotienases الذي يخرب المطرق الغضروفي والعظمي مباشرة, إطلاق عدد من السيتوكنات (الانترلوكين 1 IL1, العامل المنخر الورمي TNF-α, و GM-CSF) . حيث يعد الـ TNF العامل الأساسي في تفعيل الـ Metalloprotienases , أما IL1 فهو الأساس في حث البروستاغلاندين PGE2 , كما أن لكل من الـ TNF و الـ IL1 دوراً هاماً في تفعيل الخلايا الكاسرة للعظام Osteoclast ,مؤدية إلى زيادة التخرب العظمي والغضروفي.
- أما في السائل المفصلي Synovial fluid , على العكس من الاستجابة الالتهابية وحيدة النوى في الغشاء الزليل, تكون العدلات neutrophil هي المسيطرة, يتم جذبها بواسطة عدد من عوامل الجذب الكيماوي مثل المتممة, المعقدات المناعية, واللوكترين B4(LTB4) . تعمل هذه العدلات على توليد جزيئات الأوكسجين الارتكاسية مثل الجذور الحرة و شوارد فوق الأكسيد وغيرها والتي تلعب دوراً هاماً في التآكل الغضروفي العظمي. كما أن الأنزيمات التي تفرزها العدلات مثل الكولاجيناز Collagenase و غيرها تسبب الائتكال الغضروفي السطحي .
- يفرز الغشاء الزليل Synovium غلوبولينات مناعية مكونة بشكل أساسي من العامل الرثياني من النوع IgM و IgG .هذه الغلوبولينات تشكل معقدات مناعية ضمن السائل المفصلي, وتؤدي إلى تفعيل المتممة. تتجمع هذه الغلوبولينات أيضاً ضمن البالعات macrophages والعدلات neutrophils مؤدية إلى تفاقم الالتهاب.
- في مراحل متقدمة, يتكدس السبل pannus في الحدود بين العضروف والغشاء الزليل مؤدياُ إلى تخرب وتآكل العظم والغضروف, تظهر هذه الآفات على الصورة الشعاعية على شكل تآكل عظمي هامشي. ويتناسب مدى التخرب مع درجة تكون نسيج السبل بالإضافة لكمية السيتوكينات والأنزيمات المفرزة مثل TNF, IL1, و metalloproteinases .كل هذه الآليات تؤدي لتدمير المفصل.
المظاهر السريرية Clinical Features :
أصدرت الجامعة الأمريكية للأمراض الرثوية The American College of Rheumatology المعيار التالي في تشخيص الداء الرثياني:
1. اليبوسة الصباحية Morning stiffness لأكثر من ساعة.
2. التهاب مفاصل عديد Polyarthritis لثلاثة مفاصل أو أكثر.
3. التهاب مفاصل في اليد تتضمن منطقة واحدة على الأقل .
4. التهاب مفاصل متناظر Symmetric.
5. العقيدات الرثيانية Rheumatoid nodules : تتوضع تحت الجلد فوق البروزات العظمية أو السطوح الباسطة جانب المفصل.
. العامل الرثياني Rheumatoid Factor : من الممكن أن يكون إيجابياً عند 5% من الأصحاء.
7. التغيرات الشعاعية : إن التغيرات الشعاعية النموذجية في الداء الرثياني هي وجود تآكلات متناظرة مع نقص تكلس واضح متوضع أو قريب من المفصل المصاب.
يشترط أن تكون هذه المعايير مستمرة لأكثر من 6 أسابيع, وأن توجد 4 معايير على الأقل , حتى نقول أن المريض يعاني من الداء الرثياني.
يبدأ المرض عادة بشكل مفاجئ في نحو 70% من الحالات, وعادة ما تصاب المفاصل الصغيرة لليد في البداية. حيث يلاحظ وجود تورم في المفاصل بين السلاميات القريبة (PIP) وليس البعيدة(عقد بوشاردBouchard's nodes), وتورم في المفاصل السنعية السلامية (MCP). مع تقدم المرض تنتشر الإصابة لتشمل مفاصل الرسغ wrists, الكتف, الركبة,والكاحل. كما يحدث ألم ويبوسة في العنق ناجم عن انتشار الالتهاب إلى العمود الفقري الرقبي Cervical Spine.
يمكن أن يحدث المرض بشكل حاد مع أعراض جهازية في 10-15% من المرضى. تشمل الأعراض الجهازية : الحمى Fever, نقص الوزن, الوهن Fatigue والدعث malaise.
مع تقدم المرض, فإن الضمور العضلي Muscle Atrophy وتخرب غمد الوتر Tendon Sheath والمفصل يؤدي إلى تحدد حركة المفصل, عدم استقراره Instability , الخلوع الجزئية Subluxation والتشوهات Deformities . تشمل التشوهات التقفعات Contractures في المفاصل الصغيرة لليد والقدم, الركبة, والكتف, والخلوع الجزئية الأمامية للمفاصل السنعية السلامية (MCP), بالإضافة للانحراف الزندي لأصابع اليد.
من التشوهات الأخرى التي تصيب مفاصل الإصبع: تشوه عنق الأوزة Swan-neck Deformity (فرط بسط في المفصل بين السلاميات القريب{PIP} مع فرط عطف في المفصل بين السلاميات البعيد{DIP}), تشوه عروة الزر Boutonniere Deformity (فرط عطف في المفصل بين السلاميات القريب{PIP} مع فرط بسط في المفصل بين السلاميات البعيد{DIP}), وتشوه Z للإبهام.
كما يترافق الداء الرثياني مع التهاب الأوتار Tenosynovitis والتهاب الأجربة Busritis المفصلية.ومن المرافقات الأخرى كيسة بيكر Baker’s Cyst التي تتوضع في المأبض Poples , هذه الكيسة تتصل مع مفصل الركبة, ويمكن للضغط الشديد الناجم عن التورم و العطف في الركبة أن يؤدي لتمزقها مؤدية لألم شديد, تورم, ووذمة انطباعية
التظاهرات الجهازية Systemic Features:
الداء الرثياني مرض جهازي, لذلك فإنه يترافق عادة مع فقد الشهية Anorexia, نقص الوزن, النوام Lethargy, الألم العضلي Myalgia, وظاهرة رينو Raynaud’s Phenomenon . كما يمكن لهذه التظاهرات أن تسبق الأعراض المفصلية في بعض الأحيان. تظهر ضخامة العقد اللمفاوية Lymphadenopathy بشكل شائع خاصة في العقد القريبة من المفاصل المصابة, تكون العقد عادة محددة وغير مؤلمة.
يظهر تخلخل العظام Osteoporosis والضعف العضلي حول المفصل بشكل مباشر قريباً من المفصل المتخرب, أما تخلخل العظام والضعف العضلي العام فيظهر في المراحل المبكرة للمرض كاختلاط ثانوي للالتهاب الجهازي وللسيتوكينات الجوالة في الدم والمفرزة من الخلايا التائية المساعدة Th1.
تظهر العقيدات تحت الجلد Subcutaneuos Nodules عند 20% من المرضى, تتوضع عادة في مناطق الضغط والاحتكاك مثل السطوح الباسطة للذراع تحت المرفق, فروة الرأس Scalp, الصفن Sacrum, لوح الكتف Scapula, ووتر أخيل Achilles Tendon, بالإضافة للأصابع.عادة ما تكون العقيدات مترافقة مع إيجابية العامل الرثياني.
التظاهرات العينية Ocular Features :
- إن التهاب ظاهر الصلبة Episcleritis شائع في الداء الرثياني, وهو عادة غير مؤلم وسليم, كما لا يترافق مع خلل في الرؤية ولا يحتاج علاجاً خاصاً به.
- يحدث التهاب الصلبة Scleritis بشكل أقل ولكنه أكثر خطورة, حيث تصبح العين حمراء ومؤلمة مع تغيرات التهابة نؤدية لحدوث التصاقات في القزحية Synechiae والتي قد تؤدي بدورها إلى ساد Glaucoma ثانوي وضعف في الرؤية.
- يحدث ترقق الصلبة Scleromalacia بعد عدة حوادث التهاب فيها, وتظهر على شكل تغير في لون الصلبة نحو الأزرق, يمكن أن يؤدي التنخر المستمر للصلبة إلى حدوت انثقاب قد يحتاج إلى تجريف Graftingأو استئصال العين.
- يحدث التهاب القرنية والملتحمة الجاف Keratoconjunctivitis sicca (أو متلازمة جوغرن الثانوية)عند نحو 10% من المرضى, حيث يؤدي نقص الإفراز الدمعي إلى حرقة أو حكة مترافقة مع خيوط مخاطية سميكة , يمكن الكشف عنها باختبار شيرمر(Schirmer Test).
التظاهرات القلبية Cardiovascular Features:
يظهر التهاب التامور Pericarditis غير العرضي عند ثلث المرضى, يمكن أن يترافق مع انصباب تاموري Pericardial effusion أو التهاب تامور عاصر Constrictive Pericarditis في حالات نادرة.
التهاب الأوعية Vasculitis:
يشاهد التهاب الأوعية المنخر Necrotizing Vasculitis المنتشر عند المرضى ذوي العقد الرثيانية أو مع إيجابية العامل الرثياني, تتنوع التظاهرات بحسب الأوعية المصابة ومكان الإصابة.يترافق التهاب الأوعية الصغيرة للشرينات Arterioles الانتهائية والأوعية الشعرية Capillaries مع آفات لا تتجاوز تمزق الثنية الظفرية, تقرحات Ulcers الساق, والفرفريات Purpura. أما المساحات الواسعة من التنخرات الجلدية فيمكن أن تدل على وجود حالة شديدة تدعى الداء الرثياني الخبيث Malignant RA حيث يعاني المرضى من حمى شديدة, مع أعراض جهازية شديدة وتظاهرات خارج مفصلية متعددة. أما الهاب الشرايين المتوسطة (والذي يتظاهر بشكل التهاب الشريان العقدي المتعدد Polyarteritis Nodosa) فهي تسبب انسدادات كارثية للشرايين المساريقية Mesenteric, الكلوية Renal, الدماغية Cerbrovascular,والإكليلية Coronary.
التظاهرات الرئوية Pulmonary Features:
يعد التهاب الأسناخ المليف Fibrosing Alveolitis من أشيع التظاهرات الرئوية للداء الرثياني, ومن التظاهرات الأخرى انصباب الجنب Plural Effusion الذي يعد شائعاً عند الرجال مع إيجابية العامل الرثياني. يتميز بأنه قليل الكمية, أحادي الجانب, يزول عفوياً, نضحي exudates,منخفض السكر ومرتفع الـ LDH.تظهر القيدات الرثيانية في الرئة بشكل شائع, ويمكن أن تؤدي إلى تشخيص خاطئ بانتقالات Metastatis رئوية أو عقيدات سلية Tuberculosis, إن ترافق العقيدات الرثوية مع تغبر الرئة Pnumoconiosis يدعى بمتلازمة كابلان Caplan’s Syndrome.ومن التظاهرات الأخرى التهاب القصبات Bronchitis وتوسع القصبات Bronchiecatasis.
التظاهرات العصبية Neurological Features:
تعد الاعتلالات العصبية الانحصارية Entrapment Neuropathy شائعة, وهي ناجمة عن الضغط الناتج عن نمو وزيادة حجم الغشاء الزليل, وتعد متلازمة نفق الرسغ Carpal Tunnel Syndrome من أشيع الاضطرابات الحاصلة.يمكن في بعض الحالات أن تحدث اعتلالات عصبية متناظرة محيطية مؤدية إلى أعراض وعلامات خفيفة من نقص الحس على شكل حس القفاز والجورب Glove and Stocking sensory loss, يمكن أن يحدث التهاب العصب الوحيد المتعدد Mononeuritis Multiplex نتيجة اسداد الأوعية المغذي للعصب في حالات التهاب الأوعية.كما يمكن أن يحدث انضغاط النخاع الشوكي الرقبي نتيجة تحت الخلوع Subluxation بين الفقرات خاصة في تحت الخلع الفهقي المحوري Atlantoaxial Subluxation .
التظاهرات الدموية Haematological Features:
يعد فقر الدم سوي الكريات سوي الصباغ Normochromic Normocytic Anemia المرافق للمرض المزمن وغير المستجيب للعلاج بالحديد الفموي من أشيع الاختلاطات الدموية.ويمكن أن يترافق مع نقص في الحديد نتيجة النزف الهضمي الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs المستخدمة في العلاج. تدل كثرة الصفيحات Thrombocytosis على فعالية المرض الجهازية.يمكن في بعض الحالات أن تحدث متلازمة فيلتي Felty’s Syndrome والتي تتضمن الضخامة الطحالية Splenomegaly, نقص العدلات Neutropenia, والداء الرثياني.
التشخيص Diagnosis :
القصة والفحص History & Examination:
عادة ما يأتي مرضى الداء الرثياني بقصة يبوسة صباحية لأكثر من ساعة, ألم في المفاصل المصابة غالباً ما يزداد عند الصباح, مع أعراض جهازية (نقص الوزن, نقص الشهية, التعب).
إن الإصابة النموذجية تشمل مفصلي المعصمين Wrists, المفاصل السنعية السلامية MCP, والمفاصل بين السلامية القريبة PIP. ويلاحظ التورم في النسج الرخوة المحيطة بالمفاصل المصابة. كذلك يمكن ملاحظة العقيدات الرثيانية تحت الجلد في حالات المرض الشديدة.
المخبر Labs :
ترتفع قيم سرعة التثفل ESR والبروتين الارتكاسي CRP مع شدة المرض, وغالباً ما تكون قيم الـ CRP متناسبة مع شدة التغيرلات الشعاعية.
في الفحوصات الدموية, يلاحظ وجود فقر دم ناجم عن المرض المزمن (سوي الكريات سوي الصباغ), لكن وجود فقر دم صغير الكريات Microcytic Anemia يمكن أن يشير إلى نزف ناجم عن استعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs. زيادة الصفيحات Thrombocytosis وزيادة الكريات البيض Leukocytosis عادة ما تحدث وتترافق مع شدة المرض.
بفحص السائل المفصلي, يلاحظ بأنه التهابي, عدد الكريات البيض 5,000-50,000/مم وع سيطرة للعدلات Neutrophil بنحو 60-80% وذلك على العكس من الغشاء الزليل الذي تكون السيطرة فيه لوحيدات النوى Mononuclear cell.
بالفحوصات المناعية, يكون العامل الرثياني RF إيجابياً في 60-80% من مرضى الداء الرثياني, ومستواه متقلب حسب فعالية المرض, ووجوده ذو إنذار سيئ بالنسبة للمرض. أضداد النوى anti-ANA توجد بنسبة أقل حيث تظهر عند 30% من المرضى. أظهرت الدراسات الحديثة وجود أضداد جديدة مترافقة مع الداء الرثياني أهمها أضداد anti-CCP حيث أظهرت حساسية Sensitivity ونوعية Specificity عالية خاصة في بداية المرض, وإن إيجابية هذه الأضداد مع العامل الرثياني ذات نوعية عالية للداء الرثياني, كما أن وجودهما معاً يدلو على سوء الإنذار.
الدراسات الشعاعية Imaging Studies :
بالصورة الشعاعية البسيطة X-ray يمكن مشاهدة التغيرات المبكرة في المفصل كالتورم في الأنسجة الرخوة والنقص التعظم حول المفصل, في المراحل المتقدمة تظهر التآكلات العظمية والغضروفية والتي تؤدي في النهاية إلى تناقص المسافة المفصلية.
يفيد المرنان MRI في إصابات العمود الرقبي Cervical Spine كما يفيد في إظهار التآكلات المبكرة في المفاصل المصابة.
نسيجياً Pathology:
يلاحظ وجود ارتشاح infiltration لمفاوي في الغشاء الزليل مترافق مع توعية حديثة neovascularization .
التدبير Management :
بسبب الآلية المجهولة للداء الرثياني, لذلك فإن المعالجة تطبق تجريبياً من أجل :
- إزالة الأعراض.
- إيقاف المرض الفعال والمترقي.
- استعادة وظيفة المفصل المصاب.
يتضمن تدبير الداء الرثياني ما يلي :
1. تثقيف المريض Patient education :
يجب شرح المظاهر المختلفة خلال سير الداء الرثياني, مع التأكيد على أن معظم المرضى يتحسنون عند تطبيق العلاج الملائم. كما يجب مناقشة الطبيعة المزمنة والمتقطعة للأعراض عند المريض حتى يفهم المريض أن التموجات الحاصلة في المرض هي أمر طبيعي, كما يجب إيضاح المرافقات الجهازية للمرض وأن كلاُ من الوهن ونقص الوزن عادة ماتكون مترافقة مع المرض.
يحب نصح المرضى بالراحة خاصة في حالات الإصابات المفصلية المتعددة, حيث تساعد فترات الراحة المتقطعة في وفترات القيلولة المتكررة في تحسين الوهن والتعب عند المرضى. كما يجب تشجيع التدريبات الرياضية للعضلات المحيطة بالمفاصل المصابة للمحافظة على حركة دائمة للمفصل ومنعاً من حدوث التقفعات contractures.
2. العالجة الفيزيائية والوظيفية Physical and Occupational Therapy:
معظم المرضى يتحسنون بالمعالجة الفيزيائية المشاركة, والتي تسمح لهم بتحسين وظيفة المفصل المصاب. وتستطب المعالجة الوظيفية عند المرضى لتحسين استخدام المفاصل بشكل فعال دون الضغط عليها, مساعدة المرضى على تخفيف الانزعاج في المفاصل عبر الأربطة الضاغطة المصممة, ومساعدتهم على التعامل اليومي مع عملهم ووظائفهم.
3. المعالجة الدوائية:
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs:
بجرعاتها المضادة للالتهاب, تعطي هذه الأدوية فعالية كبيرة في تخفيف الألم واليبوسة المفصلية, لكن ليس لهذه الأدوية أي دور في سير المرض. وعادة ما تستخدم مترافقة مع أدوية الـ DMARDs.
تقوم هذه الأدوية بتثبيط أنزيم السيكلو أوكسيجيناز cyclo-oxygenase وبالتالي فهي تثبط إفراز البروستاغلاندينات prostaglandins, ومعظم هذه الأدوية تعمل على أنزيمي السيكلو أوكسيجيناز1 و2 (COX-1,COX-2).
إن إيقاف إنتاج البروستاغلاندين الناجم عن استخدام هذه الأدوية يؤدي إلى تأثيرات جانبية عديدة أهمها على الإطلاق الاضطرابات الهضمية, حيث يعتبر النزف الهضمي من أشيع التأثيرات السمية الناجمة عن استعمال NSAIDs خاصة عند كبار السن. حيث أن 1/5 حالات النزف الهضمي في المشافي عند المرضى فوق الـ 60 من العمر ناجمة عن الاستعمال المباشر للـ NSAIDs. يمنع استعمال هذه الأدوية في حال وجود قرحة هضمية Peptic Ulceration. وفي حال عدم القدرة على تجنب هذه الأدوية, يتم مشاركتها مع معاكسات H2 (H2 antagonists) أو مثبطات مضخة البروتون PPI أو مشابهات البروستاغلاندين E.
من التأثيرات السامة الأخرى احتباس السوائل Fluid Retention, الطفح الجلدي Rashes, التهاب كبب خلالي Interstitial Nephritis, والسمية الكبدية Hepatotoxicity.
تم اكتشاف مجموعة جديدة من هذه الأدوية تعمل على تثبيط أنزيم COX-2 فقط تدعى مجموعة الكوكسيب The Coxib. تتميز هذه الأدوية بقلة حدوث القرحات الهضمية مقارنة بالجيل القديم, كما أنها أقل تأثيراُ على الصفيحات الدموية, لكن يجب الحذر دائماً عند استعمالها في مرضى الآفات الكلوية.
الستيروئيدات Corticosteroids:
تلعب هذه المركبات دوراً هاماً في تثبيط الحدثية الالتهابية الشديدة, لكنها كمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs, ليس لها دور في سير المرض. عادة ما يتم استخدامها للسيطرة على المرافقات الجهازية للمرض, في الفترة بين البدء بإعطاء DMARDs وبين بدء تأثيرها.
إن الحقن الموضعي داخل المفصل مفيد جداً لإزالة الألم ولتخفيف الأعراض الإلتهابية لمدة تترواح بين أسابيع أو أيام . لكن يجب عدم تكرار هذه الحقن في فترات متقاربة, بسبب خطورتها على الغضروف المفصلي.من الأدوية المستخدمة في الحقن المفصلي الميتيل بريدنيزولون أسيتات Methylprednisolone Acetate.
تتضمن استطبابات الاستعمال الجهازي للستيروئيدات :
- في الحالات الاستثنائية من المرض الشديد المتفاقم والذي لم يخف بالراحة, الحقن المفصلي بالستيروئيدات, مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs, و الأدوية المضادة للرثية المحسنة للمرض DMARDs.
- عندما تفشل جميع الإجراءات في التحكم بأعراض العجز المستمر عند المريض المعيل لعائلته أو الأم الشابة والذين بحاجة للعودة للعمل.
- عند بعض المرضى الكبار السن عندما يكون المرض الحاد مهدداً ببقائهم في الفراش.
- في حالة الأمراض الحشوية Viceral المهددة للحياة أو البصر مثل التهاب الشغاف أو التهاب الصلبة.
ويعد البريدنيزون Prednisone الدواء المختار في هذه الحالة, حيث يعطى بجرعة صباحية يومية منعاً لحدوث التثبيط الوطائي.
يؤدي الاستخدام الجهازي للستيروئيدات إلى تأثيرات جانبية عديدة أهمها :الانتانات Infections ,تخلخل العظام Osteoporosis,القرحات الهضمية Peptic Ulcers, والساد Glaucoma.
المسكنات Analgesics:
مركبات ليس لها خاصية مضادة للالتهاب تستخدم في تسكين الألم. يمكن تقسيمها إلى أدوية محيطية مثل الباراسيتامول Paracetamol ومركبات مخدرة narcotic مركزية مثل الديكستروبوبوكسيفين Dextropropyxiphene. عادة ما يتم استخدام هذه الأدوية مرافقة للأدوية الأخرى من أجل تسكين الألم.
الأدوية المحسنة للمرض المضادة للرثية Disease-Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs):
يجب وصف هذه الأدوية دائماً في حال وجود أعراض أو علامات على الحالة الالتهابية الفعالة. هذه الأدوية ليس لها تأثيرات مباشرة مضادة للالتهاب, لكنها تحسن من الألم المفصلي, اليبوسة, والتورم كما تقلل الأعراض الجهازية, مقادير بروتينات الحالة الحادة Acute-phase Proteins, سرعة التثفل ESR, والعامل الرثياني RF خلال عدة اشهر من استعمالها. إن الاستخدام المبكر لهذه الأدوية له تأثيرات قوية في تخفيف الإصابات الشعاعية للمرض بشكل ثانوي, لكن تأثيرها الأساسي هو تخفيف الأعراض المرافقة.
الميتوتركسات Methotrexate:
يعتبر هذا الدواء الخيار الأول من أدوية DMARDs, يعمل هذا الدواء بصورة أسرع من بقية الأدوية ويؤدي إلى حدوث تحسن في الأعراض خلال 4-6 أسابيع من بدء الاستعمال.عادة ما يتم إعطاؤه على شكل جرعة وحيدة أسبوعياً عبر الفم كما يمكن إعطاؤه تحت الجلد, ادة ما يتم إتباعها بجرعة من الفولات في اليوم التالي.
تعد التقرحات المخاطية mucosal ulcers, الغثيان Nausea , وقلة الكريات cytopenias(الناجمة عن نقص الفولات folate) من أشيع التأثيرات السمية للميتوتركسات. بينما تلاحظ السمية الرئوية (ذات رئة بفرط التحسس hypersensitivity pneumonitis والذي من الممكن أن يؤدي للتليف الرئوي) , زيادة القابلية للانتانات, واضطراب وظائف الكبد بشكل متقلب عند المرضى. لذلك لابد من المراقبة المستمرة لاختبارات وظائف الكبد Liver functions Tests ولتعداد الكريات CBC بشكل مستمر. يمنه إعطاء الميتوتركسات مع مركبات السلفون أميد ومع الكحول.
السلفاسالازين Sulfasalazine :
يعد هذا الدواء من الأدوية ذات الفعالية العالية, وأحياناً يمكن استخدامه كخيار أول في معالجة الداء الرثياني, يحدث التحسن عند 50% من المرضى خلال 3-6 أشهر. من تأثيراته الجانبية عدم التحمل intolerance الهضمي, الاكتئاب Depression, الطفوح Rashes, فقر الدم كبير الكريات Megaloblastic Anemia, والتهاب الكبد Hepatitis. يجب دائماً مراقبة وظائف الكبد وتعداد الدم عند استعمال هذا الدواء.
مضادات الملاريا Antimalarials:
تعد هذه الأدوية الأقل سمية في أدوية DMARDs, وغالباً ما يتم استعمالها في الحالات الخفيفة من الداء الرثياني أو كأدوية مرافقة. عادة ما يتم إعطاء هذه الأدوية 10 أشهر في السنة للتخفيف من تأثيراتها السمية, ويتم إيقافها في حال لم تحدث استجابة خلال 6 أشهر.
تتضمن تأثيراتها الجانبية الغثيان Nausea, الإسهال Diarrhoea, الطفح الجلدي Rashes, بالإضافة للسمية العينية. حيث مكن أن تؤدي هذه الأدوية إلى حدوث اعتلالات شبكية Retinopathy خلال سنة من الاستعمال, لذلك لابد من الاستشارة العينية كل 6 أشهر عند استعمال هذه الأدوية.
الليفلونوميد Leflunomide:
من الأدوية المعدلة للمناعة immune modulatory, يعمل على تثبيط الاستجابة المناعية للمفاويات مؤدياً للتخفيف من التأثيرات الالتهابية المخربة للمفصل. من أهم تأثيراته الجانبية الإسهال Diarrhoea, أما تأثيراته الجانبية البعيدة المدى فهي ليست نعروفة حتى الآن. يجب دائماً- كما في الميتوتركسات- مراقبة اختبارات وظائف الكبد LFT والتعداد الدموي CBC بشكل مستمر.إذا أرادت المريضة الحمل فيجب إيقاف الدواء مع الخضوع لمعالجة مزيلة للدواء بواسطة الكوليسترامين cholestyramine.
الذهب Gold:
كان يستعمل قديماً قبل ظهور الميتوتركسات.عادة ما يتم إعطاؤه حقناً عبر العضل بشكل إسبوعي, وعادة ما تظهر النتائج بعد نحو 2-3 أشهر.
من تأثيراته الجانبية: الحكة Pruritus, التهاب الجلد التقشري Exfoliative Dermatits, القرحات الفموية Mouth Ulcers, التهاب الأمعاء Enterocolitis, البيلة البروتينية Protienuria والمتلازمة النفروزية Nephrotic Syndrome, نقص الصفيحات الدموية Thrombocytopenia, قلة المحببات Agranulocytosis, وفقر الدم اللاتنسجي Aplastic Anemia. لذلك فإن المرضى لابد أن يخضعوا لمراقبة مستمرة تتضمن تحليل البول Urinalysis والتعداد الدموي CBC متضمناً تعداد الصفيحات.
الشكل الفموي منه أقل تأثيراً وأكثر إحداثاً للإسهال.
الازاتيوبرين Azathioprine:
يعد من الأدوية الفعالة مثل الميتوتركسات أو الذهب.ويظهر التحسن السريري عادة بعد 3-6 أشهر,وعادة ما يتم إعطاؤه بالمشاركة مع الأدوية الأخرى. تتضمن تأثيراته الجانبية الإقياء Vomiting, التهاب المعدة Stomtitis, الإسهال Diarrhoea, التهاب الكبد Hepatitis, تثبيط جزئي لنقي العظم Bone Marrow Suppression,زيادة حدوث الإنتانات. تجب المراقبة المستمرة لتعداد الدم CBC.
السيكلوسبورين Cyclosporin:
من الأدوية الفعالة التي يتم إعطاؤها يومياً عبر الفم,حيث يؤثر نوعياً على الخلايا التائية T Cells, يستعمل بمقادير قليلة وبالمشاركة مع الأدوية الأخرى, من أهم تأثيراته الجانبية فقد الشهية Anorexia, الغثيان Nausea, السمية الكبدية Hepatotoxicity وارتفاع الضغط الشرياني Hypertension. تجب المراقبة المستمرة لكل من الضغط الشرياني Blood Pressure التعداد الدموي CBC , تحليل البول Urinalysis, وقيم الكرياتينين Creatinine في البلازما.
العوامل الحيوية Biologic Agents:
تم تطوير هذه العوامل حديثاً لتعمل على تثبيط تأثيرات كل من TNF و IL1 وهما العاملان المسؤولان عن الحالة الالتهابية الجهازية. تتضمن هذه العوامل كلاً من حاصرات عامل التنخر الورمي TNF Blockers ومعاكسات مستقبلات الانترلوكين 1 IL 1 receptor antagonists. يتم استعمال هذه الأدوية في حال عدم الاستجابة لأدوية DMARDs الأخرى.
من أدوية TNF Blockers : etanercept, infliximabو adalimumab. ومن أدوية IL 1 receptor antagonists: anakinra. يعمل هذا الدواء على حصر مستقبلات الانترلوكين 1 مما يمنع من التأثيرات الالتهابية الناجمة عنه. تعمل هذه الأدوية على تثبيط TNF وتخفف من مقاديره في الدم, ويتم غالباً استخدامها مرافقة مع الأدوية الأخرى خاصة الميتوتركسات. هذه الأدوية غالية الثمن, ومن أهم تأثيراتها الجانبية هو توليد أضداد مضادة لهذه العوامل مما ينقص من فعاليتها, ذأبة حمامية دوائية المنشأ drug-induced lupuslike syndromes, والإنتانات Infections. وتعتبر الإنتات الحادة والمزمنة, الأمراض المزيلة للميالين Demyelinating diseases, والأورام من مضادات استطباب Contraindications استخدامها.
4. العلاج الجراحي Surgery:
إن الرأب المفصلي arthroplasty أو تبديل كامل المفصل يستطب في الحالات الشديدة لتسكين الألم وإعادة الوظيفة للمفصل المتخرب.
الاختلاطات Complications :
- الاعتلالات العصبية المحيطية: Peripheral neuropathy.
- فقر الدم Anemia نتيجة المرض المزمن.
- الإنتانات Infections : نتيجة للمعالجة بمثبطات المناعة وخاصة التهاب المفاصل الإنتاني Septic Arthritis.
- المشاكل الهضمية.
- تخلخل العظام Osteoporosis.
- متلازمة جوغرن Sjögren syndrome.
- متلازمة فلتي Felty syndrome.
- الأورام واللمفوما Lymphoma.
- الداء النشواني Amyloidosis.
الإنذار Prognosis:
يختلف الإنذار بحسب شدة الأعراض, فالمرضى ذوي الأعراض الشديدة والمقبولين في المشافي يلاحظ أن 25% منهم يحدث لديهم شفاء كامل وعودة لوظائفهم الطبيعية, 40% سيبقى لديهم إعاقة خفيفة في وظائفهم دون شفاء كامل, 25% سيصبحون معوقين بشدة, و10% سيصبحون مقعدين. المرضى ذوي الأعراض الأقل شدة لديهم إنذار أفضل.
من علامات سوء الإنذار:
- إصابة مفاصل عديدة.
- سوء الحالة الوظيفية للمريض.
- إيجابية العمل الرثياني.
- إيجابية المستضد HLA-DR4.
- مظاهر وأمراض خارج مفصلية.
- الظهور المبكر للعقد الرثيانية والتآكلات العظمية.
- الحدوث المفاجئ للمرض.
منقول
مقدمة Introduction:
هو مرض التهابي مزمن مجهول السبب يتمثل عادة بالتهاب مفاصل عديد ployarthritis متناظر symmetricalمترافق مع عدد من الإصابات خارج المفصلية.
الوبائيات Epidemiology :
الوقوع و الانتشار Incidence & Prevalence: يبلغ معدل الوقوع نحو 3 حالات لكل 10,000 من السكان, ويبلغ معدل انتشار المرض نحو 1% من السكان.
الجنس Sex: تصاب النساء بهذا المرض بنحو 2-3 أضعاف إصابة الرجال قبل سن اليأس menopause , وبعده تصبح النسبة متساوية مما يدل على وجود دور للهرمونات الجنسية فيه, حيث يتحسن المرض أثناء الحمل , ويعود أثناء المرحلة المبكرة من النفاس postpartum, كما أن حدوثه أقل عند السيدات اللواتي يتناولن مانعات الحمل contraceptives .
العمر Age: ذروة حدوث المرض بين 35-50 سنة , ومن الممكن في حالات نادرة أن يتظاهر منذ الطفولة .
الترافق مع مستضد الـ HLA: تزداد خطورة حدوث المرض عند الأشخاص ذوي المستضدات HLA-DR4, -DR1, -Dw4, and -Dw14 . يعتبر الـ HLA-DR4 أكثرها شيوعاً وخطورة, فوجوده دليل على داء رثياني شديد.
إيجابية العامل الرثياني RF: المرضى إيجابيو العامل الرثياني لديهم مرض أشد, تآكلات عظمية أكثر, والمزيد من التظاهرات خارج المفصلية نسبة لسلبيي العامل الرثياني.
السببيات Etiology :
لا يوجد سبب معروف لحدوث الداء الرثياني, لكن من المحتمل أن يكون التفاعل بين عوامل محرضة بيئية وبين استجابة المضيف المناعية ذات المنشأ الوراثي هو السبب الرئيسي في حدوث المرض.
العوامل الوراثية:
إن الأهبة susceptibility الوراثية للاستجابة المناعية البديلة المشاهدة في الداء الرثياني هامة جداً. حيث لوحظ وجود علاقة كبيرة بين حدوث الداء الرثياني و بين الأشخاص ذوي المستضد النسيجي HLA-DR4 و HLA-DR1 بشكل أساسي , حيث أن وجود أحد هذه الأنواع يؤدي إلى زيادة استجابة مناعة المضيف الخلوية والخلطية humoral للعوامل الممرضة.
العوامل البيئية (الخمجية Infectious):
لقد تم اقتراح العوامل الخمجية بسبب وجود جسيمات شبه فيروسية في السائل المفصلي في المراحل المبكرة للمرض معظم الأحيان, بالإضافة إلى أن التهاب المفاصل المتعدد من الممكن أن يحدث في الكثير من الأمراض الفيروسية أو الجرثومية الحيوانية والإنسانية .على الرغم من ذلك , لم يتم حتى الآن اكتشاف دليل على وجود مرض خمجي.
من أهم العوامل التي من الممكن أن تكون مشاركة في الداء الرثياني هي المتفطرات Mycoplasma ,فيروس ايبشتاين بار Epstein-Barr virus وفيروس الحصبة الألمانية rubella virus وغيرها.....
الفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology :
- بوجود عوامل ممرضة مجهولة السبب, تحدث استجابة مناعية غير نوعية, حيث تبدأ الآفات المفصلية في الداء الرثياني بآفة التهابية ضمن الغشاء الزليلي synovial تدعى السبل pannus وهي عبارة عن تكاثر في النسيج الزليل مع ارتشاح بوحيدات النوى خاصة التائيات T lymphocytes . حيث يغزو هذا النسيج السطح الغضروفي والعظمي للمفصل مؤدياً لتشكل التآكلات فيه, ثم يغزو بعد ذلك الأنسجة الأخرى كالأوتار .
في الغشاء الزليل , تعتبر الآلية المناعية للداء الرثياني معقدة, حيث يوجد تداخل كبير بين الخلايا اللمفاوية التائية T cells والبائية B cells والبالعات Macrophages والسيتوكينات Cytokines . ويعتقد أن الحدثية الالتهابية تبدأ بتفعيل الخلايا التائية المساعدة CD4 Th cells ,ويتم هذا التفعيل بواسطة البالعات مترافقة مع الصف الثاني من معقدات التوافق النسيجي MHC, حيث تقوم بتشكيل مستضدات antigen وتقدمها للخلايا التائية CD4 مؤدية لتفعيلها.
- يؤدي تفعيل الخلايا التائية CD4 إلى إفراز الانترلوكين 2 (IL2) والانترفرون غاما INFγ , ويؤدي ذلك لتفعيل كل من الخلايا التائية الأخرى, الخلايا البائية B cells , والخلايا الزليلية Synovial cells وهي التي تلعب الدور الأهم في العملية الالتهابية.
- يؤدي تفعيل الخلايا البائية إلى تشكيل خلايا منتجة للأضداد antibodies هي الخلايا البلاسمية Plasma Cells ,حيث تعتبر هذه الخلايا مصانع للعامل الرثياني Rheumatoid factor والذي يلعب دوراً هاماً في تفعيل المتممة Complement. كما تقوم هذه الخلايا بإفراز سيتوكينات تفعل الخلايا التائية بدورها.
- إن تفعيل الخلايا الزليلية يؤدي إلى إفراز الأنزيمات الحالة لبروتينات المطرق المعدني Matrix Metalloprotienases الذي يخرب المطرق الغضروفي والعظمي مباشرة, إطلاق عدد من السيتوكنات (الانترلوكين 1 IL1, العامل المنخر الورمي TNF-α, و GM-CSF) . حيث يعد الـ TNF العامل الأساسي في تفعيل الـ Metalloprotienases , أما IL1 فهو الأساس في حث البروستاغلاندين PGE2 , كما أن لكل من الـ TNF و الـ IL1 دوراً هاماً في تفعيل الخلايا الكاسرة للعظام Osteoclast ,مؤدية إلى زيادة التخرب العظمي والغضروفي.
- أما في السائل المفصلي Synovial fluid , على العكس من الاستجابة الالتهابية وحيدة النوى في الغشاء الزليل, تكون العدلات neutrophil هي المسيطرة, يتم جذبها بواسطة عدد من عوامل الجذب الكيماوي مثل المتممة, المعقدات المناعية, واللوكترين B4(LTB4) . تعمل هذه العدلات على توليد جزيئات الأوكسجين الارتكاسية مثل الجذور الحرة و شوارد فوق الأكسيد وغيرها والتي تلعب دوراً هاماً في التآكل الغضروفي العظمي. كما أن الأنزيمات التي تفرزها العدلات مثل الكولاجيناز Collagenase و غيرها تسبب الائتكال الغضروفي السطحي .
- يفرز الغشاء الزليل Synovium غلوبولينات مناعية مكونة بشكل أساسي من العامل الرثياني من النوع IgM و IgG .هذه الغلوبولينات تشكل معقدات مناعية ضمن السائل المفصلي, وتؤدي إلى تفعيل المتممة. تتجمع هذه الغلوبولينات أيضاً ضمن البالعات macrophages والعدلات neutrophils مؤدية إلى تفاقم الالتهاب.
- في مراحل متقدمة, يتكدس السبل pannus في الحدود بين العضروف والغشاء الزليل مؤدياُ إلى تخرب وتآكل العظم والغضروف, تظهر هذه الآفات على الصورة الشعاعية على شكل تآكل عظمي هامشي. ويتناسب مدى التخرب مع درجة تكون نسيج السبل بالإضافة لكمية السيتوكينات والأنزيمات المفرزة مثل TNF, IL1, و metalloproteinases .كل هذه الآليات تؤدي لتدمير المفصل.
المظاهر السريرية Clinical Features :
أصدرت الجامعة الأمريكية للأمراض الرثوية The American College of Rheumatology المعيار التالي في تشخيص الداء الرثياني:
1. اليبوسة الصباحية Morning stiffness لأكثر من ساعة.
2. التهاب مفاصل عديد Polyarthritis لثلاثة مفاصل أو أكثر.
3. التهاب مفاصل في اليد تتضمن منطقة واحدة على الأقل .
4. التهاب مفاصل متناظر Symmetric.
5. العقيدات الرثيانية Rheumatoid nodules : تتوضع تحت الجلد فوق البروزات العظمية أو السطوح الباسطة جانب المفصل.
. العامل الرثياني Rheumatoid Factor : من الممكن أن يكون إيجابياً عند 5% من الأصحاء.
7. التغيرات الشعاعية : إن التغيرات الشعاعية النموذجية في الداء الرثياني هي وجود تآكلات متناظرة مع نقص تكلس واضح متوضع أو قريب من المفصل المصاب.
يشترط أن تكون هذه المعايير مستمرة لأكثر من 6 أسابيع, وأن توجد 4 معايير على الأقل , حتى نقول أن المريض يعاني من الداء الرثياني.
يبدأ المرض عادة بشكل مفاجئ في نحو 70% من الحالات, وعادة ما تصاب المفاصل الصغيرة لليد في البداية. حيث يلاحظ وجود تورم في المفاصل بين السلاميات القريبة (PIP) وليس البعيدة(عقد بوشاردBouchard's nodes), وتورم في المفاصل السنعية السلامية (MCP). مع تقدم المرض تنتشر الإصابة لتشمل مفاصل الرسغ wrists, الكتف, الركبة,والكاحل. كما يحدث ألم ويبوسة في العنق ناجم عن انتشار الالتهاب إلى العمود الفقري الرقبي Cervical Spine.
يمكن أن يحدث المرض بشكل حاد مع أعراض جهازية في 10-15% من المرضى. تشمل الأعراض الجهازية : الحمى Fever, نقص الوزن, الوهن Fatigue والدعث malaise.
مع تقدم المرض, فإن الضمور العضلي Muscle Atrophy وتخرب غمد الوتر Tendon Sheath والمفصل يؤدي إلى تحدد حركة المفصل, عدم استقراره Instability , الخلوع الجزئية Subluxation والتشوهات Deformities . تشمل التشوهات التقفعات Contractures في المفاصل الصغيرة لليد والقدم, الركبة, والكتف, والخلوع الجزئية الأمامية للمفاصل السنعية السلامية (MCP), بالإضافة للانحراف الزندي لأصابع اليد.
من التشوهات الأخرى التي تصيب مفاصل الإصبع: تشوه عنق الأوزة Swan-neck Deformity (فرط بسط في المفصل بين السلاميات القريب{PIP} مع فرط عطف في المفصل بين السلاميات البعيد{DIP}), تشوه عروة الزر Boutonniere Deformity (فرط عطف في المفصل بين السلاميات القريب{PIP} مع فرط بسط في المفصل بين السلاميات البعيد{DIP}), وتشوه Z للإبهام.
كما يترافق الداء الرثياني مع التهاب الأوتار Tenosynovitis والتهاب الأجربة Busritis المفصلية.ومن المرافقات الأخرى كيسة بيكر Baker’s Cyst التي تتوضع في المأبض Poples , هذه الكيسة تتصل مع مفصل الركبة, ويمكن للضغط الشديد الناجم عن التورم و العطف في الركبة أن يؤدي لتمزقها مؤدية لألم شديد, تورم, ووذمة انطباعية
التظاهرات الجهازية Systemic Features:
الداء الرثياني مرض جهازي, لذلك فإنه يترافق عادة مع فقد الشهية Anorexia, نقص الوزن, النوام Lethargy, الألم العضلي Myalgia, وظاهرة رينو Raynaud’s Phenomenon . كما يمكن لهذه التظاهرات أن تسبق الأعراض المفصلية في بعض الأحيان. تظهر ضخامة العقد اللمفاوية Lymphadenopathy بشكل شائع خاصة في العقد القريبة من المفاصل المصابة, تكون العقد عادة محددة وغير مؤلمة.
يظهر تخلخل العظام Osteoporosis والضعف العضلي حول المفصل بشكل مباشر قريباً من المفصل المتخرب, أما تخلخل العظام والضعف العضلي العام فيظهر في المراحل المبكرة للمرض كاختلاط ثانوي للالتهاب الجهازي وللسيتوكينات الجوالة في الدم والمفرزة من الخلايا التائية المساعدة Th1.
تظهر العقيدات تحت الجلد Subcutaneuos Nodules عند 20% من المرضى, تتوضع عادة في مناطق الضغط والاحتكاك مثل السطوح الباسطة للذراع تحت المرفق, فروة الرأس Scalp, الصفن Sacrum, لوح الكتف Scapula, ووتر أخيل Achilles Tendon, بالإضافة للأصابع.عادة ما تكون العقيدات مترافقة مع إيجابية العامل الرثياني.
التظاهرات العينية Ocular Features :
- إن التهاب ظاهر الصلبة Episcleritis شائع في الداء الرثياني, وهو عادة غير مؤلم وسليم, كما لا يترافق مع خلل في الرؤية ولا يحتاج علاجاً خاصاً به.
- يحدث التهاب الصلبة Scleritis بشكل أقل ولكنه أكثر خطورة, حيث تصبح العين حمراء ومؤلمة مع تغيرات التهابة نؤدية لحدوث التصاقات في القزحية Synechiae والتي قد تؤدي بدورها إلى ساد Glaucoma ثانوي وضعف في الرؤية.
- يحدث ترقق الصلبة Scleromalacia بعد عدة حوادث التهاب فيها, وتظهر على شكل تغير في لون الصلبة نحو الأزرق, يمكن أن يؤدي التنخر المستمر للصلبة إلى حدوت انثقاب قد يحتاج إلى تجريف Graftingأو استئصال العين.
- يحدث التهاب القرنية والملتحمة الجاف Keratoconjunctivitis sicca (أو متلازمة جوغرن الثانوية)عند نحو 10% من المرضى, حيث يؤدي نقص الإفراز الدمعي إلى حرقة أو حكة مترافقة مع خيوط مخاطية سميكة , يمكن الكشف عنها باختبار شيرمر(Schirmer Test).
التظاهرات القلبية Cardiovascular Features:
يظهر التهاب التامور Pericarditis غير العرضي عند ثلث المرضى, يمكن أن يترافق مع انصباب تاموري Pericardial effusion أو التهاب تامور عاصر Constrictive Pericarditis في حالات نادرة.
التهاب الأوعية Vasculitis:
يشاهد التهاب الأوعية المنخر Necrotizing Vasculitis المنتشر عند المرضى ذوي العقد الرثيانية أو مع إيجابية العامل الرثياني, تتنوع التظاهرات بحسب الأوعية المصابة ومكان الإصابة.يترافق التهاب الأوعية الصغيرة للشرينات Arterioles الانتهائية والأوعية الشعرية Capillaries مع آفات لا تتجاوز تمزق الثنية الظفرية, تقرحات Ulcers الساق, والفرفريات Purpura. أما المساحات الواسعة من التنخرات الجلدية فيمكن أن تدل على وجود حالة شديدة تدعى الداء الرثياني الخبيث Malignant RA حيث يعاني المرضى من حمى شديدة, مع أعراض جهازية شديدة وتظاهرات خارج مفصلية متعددة. أما الهاب الشرايين المتوسطة (والذي يتظاهر بشكل التهاب الشريان العقدي المتعدد Polyarteritis Nodosa) فهي تسبب انسدادات كارثية للشرايين المساريقية Mesenteric, الكلوية Renal, الدماغية Cerbrovascular,والإكليلية Coronary.
التظاهرات الرئوية Pulmonary Features:
يعد التهاب الأسناخ المليف Fibrosing Alveolitis من أشيع التظاهرات الرئوية للداء الرثياني, ومن التظاهرات الأخرى انصباب الجنب Plural Effusion الذي يعد شائعاً عند الرجال مع إيجابية العامل الرثياني. يتميز بأنه قليل الكمية, أحادي الجانب, يزول عفوياً, نضحي exudates,منخفض السكر ومرتفع الـ LDH.تظهر القيدات الرثيانية في الرئة بشكل شائع, ويمكن أن تؤدي إلى تشخيص خاطئ بانتقالات Metastatis رئوية أو عقيدات سلية Tuberculosis, إن ترافق العقيدات الرثوية مع تغبر الرئة Pnumoconiosis يدعى بمتلازمة كابلان Caplan’s Syndrome.ومن التظاهرات الأخرى التهاب القصبات Bronchitis وتوسع القصبات Bronchiecatasis.
التظاهرات العصبية Neurological Features:
تعد الاعتلالات العصبية الانحصارية Entrapment Neuropathy شائعة, وهي ناجمة عن الضغط الناتج عن نمو وزيادة حجم الغشاء الزليل, وتعد متلازمة نفق الرسغ Carpal Tunnel Syndrome من أشيع الاضطرابات الحاصلة.يمكن في بعض الحالات أن تحدث اعتلالات عصبية متناظرة محيطية مؤدية إلى أعراض وعلامات خفيفة من نقص الحس على شكل حس القفاز والجورب Glove and Stocking sensory loss, يمكن أن يحدث التهاب العصب الوحيد المتعدد Mononeuritis Multiplex نتيجة اسداد الأوعية المغذي للعصب في حالات التهاب الأوعية.كما يمكن أن يحدث انضغاط النخاع الشوكي الرقبي نتيجة تحت الخلوع Subluxation بين الفقرات خاصة في تحت الخلع الفهقي المحوري Atlantoaxial Subluxation .
التظاهرات الدموية Haematological Features:
يعد فقر الدم سوي الكريات سوي الصباغ Normochromic Normocytic Anemia المرافق للمرض المزمن وغير المستجيب للعلاج بالحديد الفموي من أشيع الاختلاطات الدموية.ويمكن أن يترافق مع نقص في الحديد نتيجة النزف الهضمي الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs المستخدمة في العلاج. تدل كثرة الصفيحات Thrombocytosis على فعالية المرض الجهازية.يمكن في بعض الحالات أن تحدث متلازمة فيلتي Felty’s Syndrome والتي تتضمن الضخامة الطحالية Splenomegaly, نقص العدلات Neutropenia, والداء الرثياني.
التشخيص Diagnosis :
القصة والفحص History & Examination:
عادة ما يأتي مرضى الداء الرثياني بقصة يبوسة صباحية لأكثر من ساعة, ألم في المفاصل المصابة غالباً ما يزداد عند الصباح, مع أعراض جهازية (نقص الوزن, نقص الشهية, التعب).
إن الإصابة النموذجية تشمل مفصلي المعصمين Wrists, المفاصل السنعية السلامية MCP, والمفاصل بين السلامية القريبة PIP. ويلاحظ التورم في النسج الرخوة المحيطة بالمفاصل المصابة. كذلك يمكن ملاحظة العقيدات الرثيانية تحت الجلد في حالات المرض الشديدة.
المخبر Labs :
ترتفع قيم سرعة التثفل ESR والبروتين الارتكاسي CRP مع شدة المرض, وغالباً ما تكون قيم الـ CRP متناسبة مع شدة التغيرلات الشعاعية.
في الفحوصات الدموية, يلاحظ وجود فقر دم ناجم عن المرض المزمن (سوي الكريات سوي الصباغ), لكن وجود فقر دم صغير الكريات Microcytic Anemia يمكن أن يشير إلى نزف ناجم عن استعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs. زيادة الصفيحات Thrombocytosis وزيادة الكريات البيض Leukocytosis عادة ما تحدث وتترافق مع شدة المرض.
بفحص السائل المفصلي, يلاحظ بأنه التهابي, عدد الكريات البيض 5,000-50,000/مم وع سيطرة للعدلات Neutrophil بنحو 60-80% وذلك على العكس من الغشاء الزليل الذي تكون السيطرة فيه لوحيدات النوى Mononuclear cell.
بالفحوصات المناعية, يكون العامل الرثياني RF إيجابياً في 60-80% من مرضى الداء الرثياني, ومستواه متقلب حسب فعالية المرض, ووجوده ذو إنذار سيئ بالنسبة للمرض. أضداد النوى anti-ANA توجد بنسبة أقل حيث تظهر عند 30% من المرضى. أظهرت الدراسات الحديثة وجود أضداد جديدة مترافقة مع الداء الرثياني أهمها أضداد anti-CCP حيث أظهرت حساسية Sensitivity ونوعية Specificity عالية خاصة في بداية المرض, وإن إيجابية هذه الأضداد مع العامل الرثياني ذات نوعية عالية للداء الرثياني, كما أن وجودهما معاً يدلو على سوء الإنذار.
الدراسات الشعاعية Imaging Studies :
بالصورة الشعاعية البسيطة X-ray يمكن مشاهدة التغيرات المبكرة في المفصل كالتورم في الأنسجة الرخوة والنقص التعظم حول المفصل, في المراحل المتقدمة تظهر التآكلات العظمية والغضروفية والتي تؤدي في النهاية إلى تناقص المسافة المفصلية.
يفيد المرنان MRI في إصابات العمود الرقبي Cervical Spine كما يفيد في إظهار التآكلات المبكرة في المفاصل المصابة.
نسيجياً Pathology:
يلاحظ وجود ارتشاح infiltration لمفاوي في الغشاء الزليل مترافق مع توعية حديثة neovascularization .
التدبير Management :
بسبب الآلية المجهولة للداء الرثياني, لذلك فإن المعالجة تطبق تجريبياً من أجل :
- إزالة الأعراض.
- إيقاف المرض الفعال والمترقي.
- استعادة وظيفة المفصل المصاب.
يتضمن تدبير الداء الرثياني ما يلي :
1. تثقيف المريض Patient education :
يجب شرح المظاهر المختلفة خلال سير الداء الرثياني, مع التأكيد على أن معظم المرضى يتحسنون عند تطبيق العلاج الملائم. كما يجب مناقشة الطبيعة المزمنة والمتقطعة للأعراض عند المريض حتى يفهم المريض أن التموجات الحاصلة في المرض هي أمر طبيعي, كما يجب إيضاح المرافقات الجهازية للمرض وأن كلاُ من الوهن ونقص الوزن عادة ماتكون مترافقة مع المرض.
يحب نصح المرضى بالراحة خاصة في حالات الإصابات المفصلية المتعددة, حيث تساعد فترات الراحة المتقطعة في وفترات القيلولة المتكررة في تحسين الوهن والتعب عند المرضى. كما يجب تشجيع التدريبات الرياضية للعضلات المحيطة بالمفاصل المصابة للمحافظة على حركة دائمة للمفصل ومنعاً من حدوث التقفعات contractures.
2. العالجة الفيزيائية والوظيفية Physical and Occupational Therapy:
معظم المرضى يتحسنون بالمعالجة الفيزيائية المشاركة, والتي تسمح لهم بتحسين وظيفة المفصل المصاب. وتستطب المعالجة الوظيفية عند المرضى لتحسين استخدام المفاصل بشكل فعال دون الضغط عليها, مساعدة المرضى على تخفيف الانزعاج في المفاصل عبر الأربطة الضاغطة المصممة, ومساعدتهم على التعامل اليومي مع عملهم ووظائفهم.
3. المعالجة الدوائية:
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs:
بجرعاتها المضادة للالتهاب, تعطي هذه الأدوية فعالية كبيرة في تخفيف الألم واليبوسة المفصلية, لكن ليس لهذه الأدوية أي دور في سير المرض. وعادة ما تستخدم مترافقة مع أدوية الـ DMARDs.
تقوم هذه الأدوية بتثبيط أنزيم السيكلو أوكسيجيناز cyclo-oxygenase وبالتالي فهي تثبط إفراز البروستاغلاندينات prostaglandins, ومعظم هذه الأدوية تعمل على أنزيمي السيكلو أوكسيجيناز1 و2 (COX-1,COX-2).
إن إيقاف إنتاج البروستاغلاندين الناجم عن استخدام هذه الأدوية يؤدي إلى تأثيرات جانبية عديدة أهمها على الإطلاق الاضطرابات الهضمية, حيث يعتبر النزف الهضمي من أشيع التأثيرات السمية الناجمة عن استعمال NSAIDs خاصة عند كبار السن. حيث أن 1/5 حالات النزف الهضمي في المشافي عند المرضى فوق الـ 60 من العمر ناجمة عن الاستعمال المباشر للـ NSAIDs. يمنع استعمال هذه الأدوية في حال وجود قرحة هضمية Peptic Ulceration. وفي حال عدم القدرة على تجنب هذه الأدوية, يتم مشاركتها مع معاكسات H2 (H2 antagonists) أو مثبطات مضخة البروتون PPI أو مشابهات البروستاغلاندين E.
من التأثيرات السامة الأخرى احتباس السوائل Fluid Retention, الطفح الجلدي Rashes, التهاب كبب خلالي Interstitial Nephritis, والسمية الكبدية Hepatotoxicity.
تم اكتشاف مجموعة جديدة من هذه الأدوية تعمل على تثبيط أنزيم COX-2 فقط تدعى مجموعة الكوكسيب The Coxib. تتميز هذه الأدوية بقلة حدوث القرحات الهضمية مقارنة بالجيل القديم, كما أنها أقل تأثيراُ على الصفيحات الدموية, لكن يجب الحذر دائماً عند استعمالها في مرضى الآفات الكلوية.
الستيروئيدات Corticosteroids:
تلعب هذه المركبات دوراً هاماً في تثبيط الحدثية الالتهابية الشديدة, لكنها كمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs, ليس لها دور في سير المرض. عادة ما يتم استخدامها للسيطرة على المرافقات الجهازية للمرض, في الفترة بين البدء بإعطاء DMARDs وبين بدء تأثيرها.
إن الحقن الموضعي داخل المفصل مفيد جداً لإزالة الألم ولتخفيف الأعراض الإلتهابية لمدة تترواح بين أسابيع أو أيام . لكن يجب عدم تكرار هذه الحقن في فترات متقاربة, بسبب خطورتها على الغضروف المفصلي.من الأدوية المستخدمة في الحقن المفصلي الميتيل بريدنيزولون أسيتات Methylprednisolone Acetate.
تتضمن استطبابات الاستعمال الجهازي للستيروئيدات :
- في الحالات الاستثنائية من المرض الشديد المتفاقم والذي لم يخف بالراحة, الحقن المفصلي بالستيروئيدات, مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs, و الأدوية المضادة للرثية المحسنة للمرض DMARDs.
- عندما تفشل جميع الإجراءات في التحكم بأعراض العجز المستمر عند المريض المعيل لعائلته أو الأم الشابة والذين بحاجة للعودة للعمل.
- عند بعض المرضى الكبار السن عندما يكون المرض الحاد مهدداً ببقائهم في الفراش.
- في حالة الأمراض الحشوية Viceral المهددة للحياة أو البصر مثل التهاب الشغاف أو التهاب الصلبة.
ويعد البريدنيزون Prednisone الدواء المختار في هذه الحالة, حيث يعطى بجرعة صباحية يومية منعاً لحدوث التثبيط الوطائي.
يؤدي الاستخدام الجهازي للستيروئيدات إلى تأثيرات جانبية عديدة أهمها :الانتانات Infections ,تخلخل العظام Osteoporosis,القرحات الهضمية Peptic Ulcers, والساد Glaucoma.
المسكنات Analgesics:
مركبات ليس لها خاصية مضادة للالتهاب تستخدم في تسكين الألم. يمكن تقسيمها إلى أدوية محيطية مثل الباراسيتامول Paracetamol ومركبات مخدرة narcotic مركزية مثل الديكستروبوبوكسيفين Dextropropyxiphene. عادة ما يتم استخدام هذه الأدوية مرافقة للأدوية الأخرى من أجل تسكين الألم.
الأدوية المحسنة للمرض المضادة للرثية Disease-Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs):
يجب وصف هذه الأدوية دائماً في حال وجود أعراض أو علامات على الحالة الالتهابية الفعالة. هذه الأدوية ليس لها تأثيرات مباشرة مضادة للالتهاب, لكنها تحسن من الألم المفصلي, اليبوسة, والتورم كما تقلل الأعراض الجهازية, مقادير بروتينات الحالة الحادة Acute-phase Proteins, سرعة التثفل ESR, والعامل الرثياني RF خلال عدة اشهر من استعمالها. إن الاستخدام المبكر لهذه الأدوية له تأثيرات قوية في تخفيف الإصابات الشعاعية للمرض بشكل ثانوي, لكن تأثيرها الأساسي هو تخفيف الأعراض المرافقة.
الميتوتركسات Methotrexate:
يعتبر هذا الدواء الخيار الأول من أدوية DMARDs, يعمل هذا الدواء بصورة أسرع من بقية الأدوية ويؤدي إلى حدوث تحسن في الأعراض خلال 4-6 أسابيع من بدء الاستعمال.عادة ما يتم إعطاؤه على شكل جرعة وحيدة أسبوعياً عبر الفم كما يمكن إعطاؤه تحت الجلد, ادة ما يتم إتباعها بجرعة من الفولات في اليوم التالي.
تعد التقرحات المخاطية mucosal ulcers, الغثيان Nausea , وقلة الكريات cytopenias(الناجمة عن نقص الفولات folate) من أشيع التأثيرات السمية للميتوتركسات. بينما تلاحظ السمية الرئوية (ذات رئة بفرط التحسس hypersensitivity pneumonitis والذي من الممكن أن يؤدي للتليف الرئوي) , زيادة القابلية للانتانات, واضطراب وظائف الكبد بشكل متقلب عند المرضى. لذلك لابد من المراقبة المستمرة لاختبارات وظائف الكبد Liver functions Tests ولتعداد الكريات CBC بشكل مستمر. يمنه إعطاء الميتوتركسات مع مركبات السلفون أميد ومع الكحول.
السلفاسالازين Sulfasalazine :
يعد هذا الدواء من الأدوية ذات الفعالية العالية, وأحياناً يمكن استخدامه كخيار أول في معالجة الداء الرثياني, يحدث التحسن عند 50% من المرضى خلال 3-6 أشهر. من تأثيراته الجانبية عدم التحمل intolerance الهضمي, الاكتئاب Depression, الطفوح Rashes, فقر الدم كبير الكريات Megaloblastic Anemia, والتهاب الكبد Hepatitis. يجب دائماً مراقبة وظائف الكبد وتعداد الدم عند استعمال هذا الدواء.
مضادات الملاريا Antimalarials:
تعد هذه الأدوية الأقل سمية في أدوية DMARDs, وغالباً ما يتم استعمالها في الحالات الخفيفة من الداء الرثياني أو كأدوية مرافقة. عادة ما يتم إعطاء هذه الأدوية 10 أشهر في السنة للتخفيف من تأثيراتها السمية, ويتم إيقافها في حال لم تحدث استجابة خلال 6 أشهر.
تتضمن تأثيراتها الجانبية الغثيان Nausea, الإسهال Diarrhoea, الطفح الجلدي Rashes, بالإضافة للسمية العينية. حيث مكن أن تؤدي هذه الأدوية إلى حدوث اعتلالات شبكية Retinopathy خلال سنة من الاستعمال, لذلك لابد من الاستشارة العينية كل 6 أشهر عند استعمال هذه الأدوية.
الليفلونوميد Leflunomide:
من الأدوية المعدلة للمناعة immune modulatory, يعمل على تثبيط الاستجابة المناعية للمفاويات مؤدياً للتخفيف من التأثيرات الالتهابية المخربة للمفصل. من أهم تأثيراته الجانبية الإسهال Diarrhoea, أما تأثيراته الجانبية البعيدة المدى فهي ليست نعروفة حتى الآن. يجب دائماً- كما في الميتوتركسات- مراقبة اختبارات وظائف الكبد LFT والتعداد الدموي CBC بشكل مستمر.إذا أرادت المريضة الحمل فيجب إيقاف الدواء مع الخضوع لمعالجة مزيلة للدواء بواسطة الكوليسترامين cholestyramine.
الذهب Gold:
كان يستعمل قديماً قبل ظهور الميتوتركسات.عادة ما يتم إعطاؤه حقناً عبر العضل بشكل إسبوعي, وعادة ما تظهر النتائج بعد نحو 2-3 أشهر.
من تأثيراته الجانبية: الحكة Pruritus, التهاب الجلد التقشري Exfoliative Dermatits, القرحات الفموية Mouth Ulcers, التهاب الأمعاء Enterocolitis, البيلة البروتينية Protienuria والمتلازمة النفروزية Nephrotic Syndrome, نقص الصفيحات الدموية Thrombocytopenia, قلة المحببات Agranulocytosis, وفقر الدم اللاتنسجي Aplastic Anemia. لذلك فإن المرضى لابد أن يخضعوا لمراقبة مستمرة تتضمن تحليل البول Urinalysis والتعداد الدموي CBC متضمناً تعداد الصفيحات.
الشكل الفموي منه أقل تأثيراً وأكثر إحداثاً للإسهال.
الازاتيوبرين Azathioprine:
يعد من الأدوية الفعالة مثل الميتوتركسات أو الذهب.ويظهر التحسن السريري عادة بعد 3-6 أشهر,وعادة ما يتم إعطاؤه بالمشاركة مع الأدوية الأخرى. تتضمن تأثيراته الجانبية الإقياء Vomiting, التهاب المعدة Stomtitis, الإسهال Diarrhoea, التهاب الكبد Hepatitis, تثبيط جزئي لنقي العظم Bone Marrow Suppression,زيادة حدوث الإنتانات. تجب المراقبة المستمرة لتعداد الدم CBC.
السيكلوسبورين Cyclosporin:
من الأدوية الفعالة التي يتم إعطاؤها يومياً عبر الفم,حيث يؤثر نوعياً على الخلايا التائية T Cells, يستعمل بمقادير قليلة وبالمشاركة مع الأدوية الأخرى, من أهم تأثيراته الجانبية فقد الشهية Anorexia, الغثيان Nausea, السمية الكبدية Hepatotoxicity وارتفاع الضغط الشرياني Hypertension. تجب المراقبة المستمرة لكل من الضغط الشرياني Blood Pressure التعداد الدموي CBC , تحليل البول Urinalysis, وقيم الكرياتينين Creatinine في البلازما.
العوامل الحيوية Biologic Agents:
تم تطوير هذه العوامل حديثاً لتعمل على تثبيط تأثيرات كل من TNF و IL1 وهما العاملان المسؤولان عن الحالة الالتهابية الجهازية. تتضمن هذه العوامل كلاً من حاصرات عامل التنخر الورمي TNF Blockers ومعاكسات مستقبلات الانترلوكين 1 IL 1 receptor antagonists. يتم استعمال هذه الأدوية في حال عدم الاستجابة لأدوية DMARDs الأخرى.
من أدوية TNF Blockers : etanercept, infliximabو adalimumab. ومن أدوية IL 1 receptor antagonists: anakinra. يعمل هذا الدواء على حصر مستقبلات الانترلوكين 1 مما يمنع من التأثيرات الالتهابية الناجمة عنه. تعمل هذه الأدوية على تثبيط TNF وتخفف من مقاديره في الدم, ويتم غالباً استخدامها مرافقة مع الأدوية الأخرى خاصة الميتوتركسات. هذه الأدوية غالية الثمن, ومن أهم تأثيراتها الجانبية هو توليد أضداد مضادة لهذه العوامل مما ينقص من فعاليتها, ذأبة حمامية دوائية المنشأ drug-induced lupuslike syndromes, والإنتانات Infections. وتعتبر الإنتات الحادة والمزمنة, الأمراض المزيلة للميالين Demyelinating diseases, والأورام من مضادات استطباب Contraindications استخدامها.
4. العلاج الجراحي Surgery:
إن الرأب المفصلي arthroplasty أو تبديل كامل المفصل يستطب في الحالات الشديدة لتسكين الألم وإعادة الوظيفة للمفصل المتخرب.
الاختلاطات Complications :
- الاعتلالات العصبية المحيطية: Peripheral neuropathy.
- فقر الدم Anemia نتيجة المرض المزمن.
- الإنتانات Infections : نتيجة للمعالجة بمثبطات المناعة وخاصة التهاب المفاصل الإنتاني Septic Arthritis.
- المشاكل الهضمية.
- تخلخل العظام Osteoporosis.
- متلازمة جوغرن Sjögren syndrome.
- متلازمة فلتي Felty syndrome.
- الأورام واللمفوما Lymphoma.
- الداء النشواني Amyloidosis.
الإنذار Prognosis:
يختلف الإنذار بحسب شدة الأعراض, فالمرضى ذوي الأعراض الشديدة والمقبولين في المشافي يلاحظ أن 25% منهم يحدث لديهم شفاء كامل وعودة لوظائفهم الطبيعية, 40% سيبقى لديهم إعاقة خفيفة في وظائفهم دون شفاء كامل, 25% سيصبحون معوقين بشدة, و10% سيصبحون مقعدين. المرضى ذوي الأعراض الأقل شدة لديهم إنذار أفضل.
من علامات سوء الإنذار:
- إصابة مفاصل عديدة.
- سوء الحالة الوظيفية للمريض.
- إيجابية العمل الرثياني.
- إيجابية المستضد HLA-DR4.
- مظاهر وأمراض خارج مفصلية.
- الظهور المبكر للعقد الرثيانية والتآكلات العظمية.
- الحدوث المفاجئ للمرض.
منقول
- تاريخ التسجيل : 01/01/1970
صفحة 1 من اصل 1
صلاحيات هذا المنتدى:
لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى