إلتهاب ماحول المفصل الكتفي

اتسع مفهوم إصابة المفصل الكتفي العضدي ليشمل بين آفاته إصابة النسج ما حول المفصل أو الكم الوتري و الذي يعرف الآن بما يسمى بالتهاب ما حول المفصل الكتفي العضدي .



هذا الكم المحيط بالمفصل عبارة عن مركب معقد يلعب دورا هاما في تثبيت و حركة المفصل الكتفي العضدي ، فالوظيفة الأساسية له هي تمكين رأس العضد من البقاء متمركزا داخل الجوف العنابي أثناء حركات التبعيد المختلفة للمفصل و هذا ما يدعى بالتمركز الفاعل الذي تساهم فيه كل عضلات الكم الوتري ( فوق و تحت الشوك و المدورة الصغيرة و تحت الكتف و الرأس الطويل لذات الرأسين ) حيث أن عمل هذه العضلات الأساسي هو الثبات الديناميكي لرأس العضد داخل الجوف العنابي بينما تعمل العضلة الدالية و العضلات المضادة لها على إعطاء الحركة القوة و القدرة .

يتعرض الكم الوتري خلال حياة الإنسان لرضوض متعددة و رضوض صغيرة متكررة ينجم عنها و بتقدم العمر إصابة تنكسية تتراوح بين الاعتلال أو التشقق و الإنثقاب و ينجم عن هذه الإصابة أعراض تتراوح بين الألم و الألم و العجز الوظيفي للطرف العلوي . يكون الكم الوتري معاوضا في البداية ثم يفقد معاوضته بعد ذلك وينجم عنه ارتفاع دائم لرأس العضد مع تشكل مفصل جديد عضدي أخرمي و علامات لتنكس المفصل الكتفي العضدي .

إن السبب المباشر لاعتلال الكم الوتري أو انثقابه يعود لاصطدام هذا الكم وبشكل خاص وتر فوق الشوك بما يعرف بالقبة الليفية العظمية المؤلفة من القسم الأمامي من الناتئ الغرابي و الرباط الغرابي الأخرمي و القسم الأمامي السفلي للناتئ الأخرمي و ذلك خلال كل حركة تبعيد للطرف العلوي كما نوه عنه NEER . لكن هذه الرضوض الصغيرة المتكررة للكم ليست و حدها المسئولة عن إصابته إذ أن هنالك عوامل أخرى وعائية وبنيوية مرافقة .

تظل الصور الشعاعية وبتقدم وسائل الاستقصاء الشعاعية من تصوير طبقي محوري و رنين مغناطيسي الأساس في تشخيص إصابة الكم الوتري إذ يمكن في بعض الأحيان رؤية تكلسات في الكم أو علامات شعاعية غير مباشرة على إصابته . أما التصوير الطبقي المحوري المشارك بحقن مادة ظليلة داخل المفصل فإنه يعطي فكرة جيدة و دقيقة عن مدي إصابة و اتساع الإنثقاب في الكم الوتري .

كما يجب في نهاية هذه المقدمة عن إصابة الكم الوتري بشكل عام التنويه عن دور هام للمعالجة الفيزيائية في هذه الإصابات ، وبشكل خاص بعد أن اتضح أهمية و دور العضلات غير المصابة من الكم الوتري بالإضافة للعضلات الهابطة للكتف في إعادة هذا التناسق المفقود في حركات المفصل وتثبيته . أما المعالجة الجراحية فلا يلجأ لها إلا في حال فشل المعالجة الفيزيائية و التي تشمل عمليات تتراوح من تصنيع الناتئ الأخرمي مع قطع الرباط الغرابي الأخرمي إلى استخدام الشرائح العضلية لإغلاق هذا الإنثقاب .



تشريح : لايوجد مفصل في الجسم البشري له هذه الحركة الواسعة كالمفصل الكتفي العضدي. المفصل الكتفي العضدي مؤلف من الجوف العنابي الذي يتمفصل مع رأس العضد ويغطي فقط ربع مساحة رأس العضد الذي بدوره يشكل ثلاثة أرباع كرة كما في الشكل .يحيط بهذا المفصل محفظة مفصلية رخوة .

من شكل المفصل نلاحظ عدم ثباته حيث أن هنالك علاقة عكسية بين حركة المفصل و ثباته ، كلما ازدادت حركة المفصل قل ثباته و العكس صحيح و من هنا كان لا بد من وجود عضلات محيطة بهذا المفصل و تؤمن ثباته و هو ما يسمى بالثبات الديناميكي الفاعل .

الكم الوتري يتألف من العضلات التالية :

- العضلة فوق الشوك : تنشأ هذه العضلة من الحفرة فوق الشوك على الوجه الخلفي لعظم اللوح و ترتكز على القسم العلوي من الحدبة الكبيرة و عملها الأساسي هو تبعيد المفصل العضدي الكتفي

- العضلة تحت الشوك : تنشأ من الحفرة تحت الشوك و ترتكز على القسم المتوسط من الحدبة الكبيرة و عملها الأساسي الدوران الوحشي للمفصل الكتفي العضدي

- العضلة المدورة الصغيرة : تنشأ من منتصف الحافة الوحشية للوح الكتف وتركز على القسم السفلي من الحدبة الكبيرة و عملها هو التبعيد و الدوران الوحشي للمفصل الكتفي العضدي

- العضلة تحت الكتف : تنشأ من الحفرة تحت الكتف على الوجه الأمامي للوح وترتكز على الحدبة الصغيرة وعملها التقريب و الدوران الأنسي للمفصل الكتفي العضدي

- الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين : الذي ينشأ من الحدبة فوق الجوف العنابي مع انتشارات وترية للحوية المفصلية أمامية أو خلفية أو أمامية خلفية ويكون الوتر موجودا داخل المفصل ويغطي رأس العضد ثم يدخل بعد ذلك الميزابة بين الحدبتين أومزابة بذات الرأسين . في الميزابة يغطي القسم العلوي من الوتر الرباط الغرابي العضدي و الرباط الكتفي العضدي و في القسم السفلي الرباط العضدي المعترض .

عمل عضلات الكم الوتري هو تثبيت رأس العضد داخل الجوف العنابي أثناء حركات التبعيد للطرف العلوي إذ أن ألياف العضلة الدالية تكون موازية للمحور الطويل لعظم العضد وعند تقلصها تؤدي لارتفاع العضد للأعلى و ارتطام الرأس بالناتئ الأخرمي لولا وجود الكم الوتري الذي يشكل مصدم مرن يعمل على تثبيت رأس العضد ويسمح للعضلة الدالية بإجراء حركة التبعيد .

القبة الليفية العظمية : وهي مؤلفة من القسم الأمامي من الناتئ الغرابي و من الرباط الغرابي الأخرمي و من القسم الأمامي السفلي من الناتئ الأخرمي كما في الشكل

حركات مفصل الكتف : هي حركات التبعيد الجانبي و الأمامي و الخلفي و الدوران الأنسي و الوحشي . حركات التبعيد الجانبية و الأمامية و حتى 90 درجة تحدث في المفصل الكتفي العضدي و من 90 و حتى 180 درجة تحدث هذه الحركات في مايسمى بالمفصل الكتفي الصدري حيث أن عظم الكتف يتزحل للأمام و ينقلب للأعلى ويسهل حركة اللوح و دورانه و جود الترقوة و مفصليها الترقوي الأخرمي و الترقوي القصي و حركة التبعيد هذه أكثر من 90 درجة تكون مترافقة بدوران وحشي أوتوماتيكي للطرف العلوي الهدف منها إبعاد الحدبة الكبيرة و الأوتار المرتكزة عليها من الإحتكاك و الإرتطام بالقسم السفلي من الناتئ الأخرمي وتلعب الكيسة المصلية تحت الأخرمية دورا مهما في تسهيل عملية الإنزلاق بين الكم الوتري و القسم السفلي من الناتئ الأخرمي .



اصابة الكم الوتري : لم تكن مفهومة إصابة الكم الوتري جيدا في السابق وكانت تسمى بالقوس الكتفية المؤلمة حيث أن الألم يتولد عند حركة التبعيد بين درجة 60 و 120 , ولكن منذ عام 1983 بين نيير أن سبب الألم هو احتكاك بين الكم الوتري و القبة الليفية العظمية وبشكل خاص بين القسم الأمامي السفلي من الناتئ الأخرمي و الرباط الغرابي الأخرمي و أطلق عليه اسم تناذر الاصطدام و هو ناجم عن عدم توازن عضلي بين عضلات الكم الوتري و العضلة الدالية و هو يحدث بشكل خاص عند إجراء حركة التبعيد مع دوران أنسي ، وبتكرر هذا الإرتطام أو الإصطدام بين الكم الوتري و القبة الليفية العظمية آلاف المرات يحدث تليف في الكيسة المصلية تحت الأخرمي التي تفقد خاصتها المسهلة للإنزلاق بين هذين المركبين وينجم عنه اهتراء في وتر فوق الشوك من تشقق في البداية ثم انثقاب واتصال بين الكيسة المصلية تحت الأخرمي و الجوف المفصلي للمفصل الكتفي العضدي ثم يتسع هذا الإنثقاب ليمتد لوتر تحت الشوك و عندها تظهر العلامات الشعاعية من تحت خلع دائم علوي للمفصل الكتفي العضدي مع تشكل مفصل عضدي أخرمي جديد و علامات تنكس مع تحدد كبير في حركة المفصل.

هذا الاعتلال في الكم الوتري يمر بمراحل تعتمد بشكل كبير على عمر المريض والسريريات و هو حسب تصنيف نيير على النحو التالي :

-المرحلة الأولى : وتشاهد عند الشباب العمر أقل من 25 سنة وبعد استعمال مفصل الكتف بشكل غير عادي، يحدث الألم بعد الجهد في الليل أو في اليوم التالي ، الألم ليس شديدا و يوافق من الناحية التشريحية المرضية وذمة في الكيسة المصلية و الكم الوتري مع نزوف مجهرية ويزول الألم بالراحة و المعالجة الدوائية

- المرحلة الثانية : وتنجم عن تكرر المرحلة الأولى وينجم عن ذلك تليف في الكيسة المصلية تحت الأخرمي مع اعتلال في وتر فوق الشوك مع أو بدون اعتلال في وتر ذات الرأسين ، عمر المريض أقل من 40 سنة ، الألم هنا متكرر و جهدي يمنع المريض من الاستمرار في العمل الذي يقوم به .

- المرحلة الثالثة : هنالك غالبا انثقاب في الكم الوتري ، الألم هنا دائم ، لا يزول بالراحة ، إذن ألم مزمن ، مترافق في بعض الأحيان بصحو ليلي ، ويمنع المريض من النوم على كتفه المصابة ، عمر المريض أكثر من 40 سنة



هذا الاهتراء في الكم الوتري ليس ناجما عن الاحتكاك فقط و إنما هنالك عاملين آخرين يساعدان على حدوث الاصابة و هما :

- نقص التروية الموضع : هنالك منطقة في وتر فوق الشوك ناقصة التروية بشكل فيزيولوجي و تتوضع على بعد 1.5 سم من ارتكازه على الحدبة الكبيرة وتدعى بالمنطقة الحرجة و هي على الأغلب مكان اعتلال الوتر وتشققه البدئي ثم انثقابه و تشكل التكلسات . ونقص التروية هذا يزداد بتقدم العمر و فرط استخدام مفصل الكتف و يزداد نقص التروية هذا عندما يتم تبعيد الطرف العلوي مع دوران أنسي حيث يحدث تفريغ وعائي و ينجم عنه مع الزمن تخرة نقص تروية داخل الوتر

- العامل الثاني هو شكل الناتئ الأخرمي : هنالك ثلاثة أشكال للناتئ الأخرمي الشكل المسطح ، و الشكل المنحني ، و الشكل المنقاري و الشكل الأخير هو عامل إضافي يساعد على حدوث الإصابة

- و هنا يجب أن نضيف أن 50 بالمئة ممن تعدوا سن الخمسين لديهم اصابة في الكم الوتري و بشكل خاص وتر فوق الشوك و هذا الانثقاب لا عرضي قد يصبح عرضيا و غير معاوض إما بشكل حاد عند السقوط على الطرف العلوي أو اجراء حركة مفاجئة و إما بشكل تدريجي من غير قصة رض و هنا تظهر الأعراض من تحدد في حركة الكتف و ألم

الأعراض و العلامات السريرية :

الألم : قد يكون ظهور الألم مفاجئ أو تدريجي ويختلف في شدته من الألم البسيط المرافق لحركات مفصل الكتف إلى الألم الشديد الذي يمنع أي حركة للمفصل و المشاهد في بعض إعتلالات الأوتار التكلسية ويظهر الألم عادة بعد فرط استخدام للمفصل الكتفي وقد يسبب صحو ليلي للمريض وعدم القدرة على النوم على الكتف المصابة أو حتى أرق . الألم يتوضع في جذر الطرف العلوي ويكون أمامي تحت أخرمي مع انتشارات لمرتكز العضلة الدالية أو الوجه الخلفي للكتف او الإبط أو حافة العضلة شبه المنحرفة أو الوجه الوحشي للعضد و الساعد ، قد يكون هنالك تحدد في الحركات الفاعلة من غير أن يكون هنالك تحدد في الحركات المنفعلة يتم بعد ذلك بالفحص السريري البحث عن النقاط الألمية و دراسة الحركات الفاعلة و المنفعلة و الحركات الوظيفية .

يتم بعد ذلك تحري تناذر الاصطدام عن طريق البحث عن العلامات التالية :

1- علامة نيير : التبعيد الأمامي المنفعل للذراع و هي بوضعية دوران أنسي بحيث يكون الإبهام للأسفل يؤدي إلى الألم .

2- علامة هاوكينز : الذراع بوضعية تبعيد 90 درجة المرفق معطوف بوضعية 90 درجة . إجراء حركة دوران أنسي للذراع منفعلة عن طريق خفض الساعد يؤدي لظهور الألم

3- علامة يوكم : اليد تكون موضوعة على الكتف المقابلة و الطرف بوضعية تبعيد 90 درجة ، رفع المفق للاعلى المقاوم من قبل الفاحص يؤدي لظهور ألم .

ثم يتم تحديد الوتر المصاب من أوتار الكم الوتري عن طريق تحري العلامات الخاصة بكل وتر و هي :

- علامة جوب : لتحري وتر فوق الشوك

- علامة بات : لتحري وتر تحت الشوك

- علامة وتر ذات الرأسين

- و علامة وتر العضلة تحت الكتف



التشخيص الشعاعي :

يتم هنا إجراء صور شعاعية للكتف المصابة و غير المصابة للمقارنة بينهما ، ويجب التأكد من صحة تكنيك الصور الشعاعية و عدم وجود تراكب عظمي على الصور الأمامية الخلفية .

الصور الأمامية الخلفية : و يتم عمل ثلاث صور الطرف العلوي بوضعية دوران أنسي و وحشي و وضعية دوران صفر كما في الصورة ، هنا على الصور الشعاعية يتم البحث عن العلامات غير المباشرة لإصابة الكم الوتري من تضيق في المسافة بين الناتئ الأخرمي و رأس العضد حيث أن مسافة تقل عن 6 مم تعني تمزق في الكم الوتري كما يتم تحري العلامات الشعاعية غير المباشرة لتناذر الإصطدام و الموجودة على الحدبة الكبيرة من عدم انتظام حوافها ووجود تجاويف صغيرة فيها أو تصلب عظمي لحافتها العلوية كما يتم البحث عن التكلسات في الكم الوتري التي تكون متوضعة غالبا في وتر فوق الشوك.




كما يتم إجراء صور شعاعية جابية لمفصل الكتف يتم عليها دراسة المفصل الترقوي الأخرمي و المسافة تحت الأخرمي و الجوف العنابي :



ثم هنالك الإستقصآت الشعاعية الأكثر تطورا من تصوير ظليل للمفصل الكتفي و الذي يظهر في حال و جود انثقاب في الكم الوتري اتصال بين الجوف المفصلي و الكيسة المصلية تحت الأخرمي ، أيضا التصوير الطبقي المحوري المترافق بحقن مادة ظليلة داخل المفصل و الذي يعطي فكرة جيدة عن مدي إتساع التمزق في الكم الوتري و حالة عضلات الكم الوتري من وجود استحالة شحمية أم لا و أيضا يمكن استخدام الرنين المغناطيسي لمعرفة مدى اتساع التمزق .

تكلسات الكم الوتري : توضع هذه التكلسات في معظم الأحيان يكون في وتر فوق الشوك ويشاهد بشكل خاص عند النساء ممن تعدوا سن الأربعين ويكون ثنائي الجانب في 50 بالمئة من الحالات وسبب تشكل هذه التكلسات هو تناذر الإصطدام و إزمان الإصابة و تفسير تشكل هذه التكلسات هو تحول الخلايا المولدة للغراء الوترية لخلايا غضروفية مفرزة لبلورات الهيدروكسي أباتيت الكلسية و لذلك نشاهد في محيط التكلسات خلايا غضروفية و غالبا و جود التكلسات يعني عدم انقطاع أو تمزق في الكم الوتري .

هذه التكلسات لها أشكال شعاعية من شكل كثيف و اضح الحدود إلى شكل كثيف واضح الحدود و لكن مجزأ بسبب و جود حجب أو شكل شريطي يمكن لهذه التكلسات أن تختفي بشكل تلقائي أو تهاجر للكيسة المصلية تحت الأخرمي و تسبب حالة التهابية شديدة و ألم شديد في الكتف ويدعى عندها بالكتف مفرط الألم و الذي يعالج بالمسكنات و التبريد الموضعي و التخضيب الموضعي بالكورتيزون الذي يريح المريض.

المعالجة :



وتشمل المعالجة الطبية و المعالجة الجراحية ويجب دائما في البداية استخدام المعالجة الطبية مهما كانت درجة اصاب الكم الوتري وفي حال فشلها يتم اللجوء للجراحة .

المعالجة الطبية :

و تشمل في إطار عام التالي :

مكافحة الألم : عن طريق إعطاء المسكنات و مضادات الإلتهاب غير الستيروئدية أو الستيروئيدية عن طريق التخضيب الموضعي بالإضافة للراحة مع أو بدون تثبيت الطرف العلوي وذلك حسب شدة الألم و إراحة المريض من الحركات التي سببت الألم سواء مهنية أو رياضية بالإضافة لاستخدام المعالجة الفيزيائية الموضعية من تطبيق التبريد الموضعي في البداية ثم الكمادات الحارة بعد ذلك بالإضافة لاستخدام أمواج فوق الصوت التي لها تأثير موضعي مسكن للألم و حال للتليف .بعد ذلك يتم إجراء المعالجة الحركية.

المعالجة الحركية : و تشمل إعادة تأهيل المريض ليصل للتمركز الفاعل للمفصل الكتفي العضدي عن طريق إعادة التوازن بين عضلات الكم الوتري و العضلة الدالية و عن طريق تأهيل و إعادة برمجة العضلات الخافضة للكتف وهي العضلات الكبيرة الثلاث ( الصدرية الكبيرة – والظهرية الكبيرة – و المدورة الكبيرة ) لتقوم بدور فعال في تثبيت المفصل الكتفي العضدي و خفض رأس العضد و ذلك يريح عضلات الكم الوتري و يعيد لها فاعليتها . و هنا يجب التأكيد على عدم تقوية العضلة الدالية بأي شكل من الأشكال لأن ذلك سيؤدي لازدياد الألم و فشل المعالجة الحركية .

تتم المعالجة الحركية على مراحل يجب احترامها وعدم الإنتقال من مرحلة إلى أخرى بسرعة و تحتاج هذه المعالجة لتفهم المريض لها إذ أنها طويلة قد تحتاج لفترة بين 4 إلى 6 أشهر .

المرحلة الأولى : إعادة الثبات الديناميكي للوح الكتف

المرحلة الثانية : التمركز المنفعل لرأس العضد عن طريق الحركات البندولية للطرف العلوي مع حمل ثفل يترواح بين 1-2 كلغ

المرحلة الثالثة التمركز الفاعل : و هو تأهيل و إعادة برمجة العضلات الخافضة لرأس العضد ( الثلاث الكبيرة) حيث أن هذه العضلات المدورة للأنسي و المقربة للطرف العلوي يمكن أن تخفض رأس العضد و تعيد التمركز الفاعل للمفصل الكتفي العضدي بحيث تقوم بعملها بدأ من أول درجات للتبعيد بدلا من درجة 50 أو 60 درجة اللفيزيولجية .

المعالجة الجراحية :

و الهدف منها عند عدم تمزق في الكم الوتري إزالة اسباب تناذر الإصطدام و هي القسم الأمامي السفلي من الناتئ و الرباط الغرابي الأخرمي حسب طريقة نيير ويتم ذلك عن طريق التنظير أو الشق الجراحي و يتم أيضا استئصال الكيسة تحت الأخرمي المتليفة .

أما في تمزق الكم الوتري فهنالك طريقتين

الأولي هي الطريقة الملطفة : ويتم هنا تنضير التمزق الوتري بالإضافة لاستئصال الرباط الغرابي الأخرمي و القسم الأمامي السفلي من الناتئ الأخرمي و الكيسة المصلية تحت الأخرمي

و الثانية هي الطريقة المعالجة : -حيث يتم هنا خياطة التمزق إذا كان صغيرا

- إذا كان التمزق واسع يمكن هنا استخدام مواد صنعية أو أوتار مجاورة مثل وتر ذات الرأسين أو جزء من وتر تحت الكتف بالإضافة لتحرير المسافة تحت الأخرمي بالطريقة السابقة و ذلك إذا كانت الإستحالة الشحمية للعضلات المصابة أقل من درجة 2 حسب تصنيف غوتالييه

- أما في حال و جود تمزق واسع مع وجود استحالة شحمية أكبر من درجة 2 فنلجأ للشرائح العضلية مثل الصدرية الكبيرة أو شبه المنحرفة أو الدالية و الأخيرة هي أفضل هذه الشرائح

إصابة الكم الوتري عند الرياضيين :



كما رأينا تعتمد اصابة الكم الوتري على عمر المريض غالبا الرياضيين من الشباب و لا يوجد لديهم تمزق في الكم الوتري و سبب الإصابة هو فرط استخدام مفصل الكتف بالإضافة لعدم التوازن بين عضلات الكم الوتري و العضلة الدالية و الرياضات المسببة لتناذر الإصطدام هي الرياضات التي تتطلب حركة رمي أو تسديد باليد أو بالمضرب و هذه الرياضات هي كرة اليد كرة الطائرة رمي الرمح رمي القرص و كرة الطاولة و التنس الأرضي . ويعتبر التنس الأرضي من أهم و أكثر الرياضات المسببة لإصابة الكم الوتري و تناذر الإصطدام و سنأخذه كمثال .

لقد غطى مرفق التنس في الماضي على إصابة الكتف لكثرة شيوعه في تلك الفترة و يظن البعض من الباحثين أن الإصابة حديثة الظهور عند لاعبي التنس و السبب هو تطور اللعبة بحد ذاتها و تطور أدواتها و أكثر الحركات المسببة لتناذر الإصطدام عندهم هي الإرسال و الكبس بالإضافة للضربات القوية من عمق الملعب

تتميز لعبة التنس الأرضي الحالية بقوة الضربات في محاولة للسيطرة على الخصم و الحصول على النقاط بأقل تبادل للكرة ممكن مع الخصم . هذه اللعبة يتم فيها استخدام الطرفين السفليين و العمود الفقري بالإضافة للكتفين بشكل مفرط مما يؤدي لحدوث وكثرة الإصابات عند اللاعبين و اعتذارهم عن المشاركة في البطولات الدولية الدورية الأمر الذي يفسر التغير السريع لتصنيف اللاعبين الدولي .

تطور المضرب : في العشرون سنة الماضية تغير مضرب التنس من مضرب خشبي و شبكة صغيرة لمضرب ذو شبكة متوسطة أو كبيرة بزيادة مقدارها 35-50% مصنوع من الألياف التركيبية أي من ألياف الغرافيت أو الزجاج . مضرب خشبي وزنه أقل من 350 غ قابل للكسر بسهولة بينما مضرب مصنوع من الألياف التركيبية وزنه 300 غ غير قابل للكسر . حاليا الوزن المتوسط المستخدم من قبل اللاعبين المحترفين هو 370 – 380 غ نقطة توازن المضرب لم تتغير و تتوضع على بعد 35 سم من قاعدة القبضة .

الشبكة ايضا تطورت و بتقدم التكنولوجيا أمكن استخدام شبكة ذات خيوط تركيبية أرفع بسماكة 1.3 مم . يتم شد الشبكة لوزن 24 كلغ و زيادة الشد أكثر من ذلك يؤدي لنقص في سرعة ارتداد الكرة بفقد تأثير الترامبولين . إفانسفيتش استخدم مضربا شبكته مشدودة لوزن 20 كلغ و كان إرساله أسرع إرسال في العالم إذ وصلت سرعة الكرة ل 215 كلم في الساعة .

الوقاية من إصابة الكم الوتري عند لاعبي التنس :

بالإضافة للنصائح العامة لكل أنواع الرياضة من إحماء كافي ، وقت استعادة كافي بين التمارين و المباريات ، وتغذية مناسبة يتم إجراء التمارين التالية :

المحافظة على ليونة الحركات المختلفة المستخدمة في اللعبة عن طريق التمرن على هذه الحركات مع أو بدون مضرب

إجراء التمارين التالية :

- اللاعب جالس على كرسي ، يتم هنا مسك أسفل المقعد باليد و الإنحناء للجهة المقابلة حتى انخفاض رأس العضد

- اللاعب مستلقي على ظهره اليدين متشابكتان و يتم هنا وضع اليدين المتشابكتين حول إحدي الركبتين ثم إجراء حركة بسط للركبة الأمر الذي يؤدي لشد على الطرفين العلويين و انخفاض رأس العضد

- اللاعب جالس على مقعد و أمامه طاولة يتم هنا وضع الساعدين على الطاولة ويضغط الطاولة بالساعدين بقوة بحيث يشعر اللاعب بزاوية لوح الكتف السفلية تقترب من النواتئ الشوكية للعمود الفقري .



منقول