التهاب العظم و المفصل في الركبه

التهاب العظم والمفصل في الركبة osteoarthritis of the knee
( الفصال العظمي )


إعداد وتقديم العميد الطبيب صبحي جاويش

شارك في الاعداد :الملازم الطبيب يوسف توكمه جي

مشفى الشهيد أحمد طه الهويدي






التعريف : هو اضطراب مفصلي مزمن عند الذين لديهم تلين وتفكك متقدم للغضروف المفصلي يترافق بنمو جديد للعظم والغضروف عند حواف المفصل ( مناقير ) و تليفات محفظيه هذه التبدلات تؤدي إلى العجز الميكانيكي للغضروف المفصلي الزجاجي يعرف بأنه أولي عندما لا يكون السبب واضحاً وثانوي عندما يتلو شذوذ من الممكن إثباته . هذا المرض هو مرض المسنين ويمكن أن يصاب الشباب به الإصابة الأكثر شيوعاً ( ورك ــ ركبة ــ عمود فقري ) .






الأسباب :

1 ــ الاستعداد الوراثي

2 ــ تأثيرات استقلابية وهرمونية على الغضروف

3 ــ شدات ميكانيكية موضعية

4 ــ أمراض مفصلية سابقة .

تؤدي

أ ــ تشقق وتقشر السطح

ب ــ تناقص الخلوية

جـ ــ تراجع البروتوغليكان في المادة الأساسية

د ــ تناقص في المرونة






المرضيات :


1 ــ التخرب الغضروفي المترقي

2 ــ تشكل كيسي تحت غضروفي

3 ــ تصلب في العظم المحيط

4 ــ تشكل مناقير عظمية

5 ــ تليف المحفظة






التظاهرات السريرية :

المريض عادةً بعد متوسط العمر تتركز الإصابة على 1 أو 2 من المفاصل الكبيرة الحاملة لثقل الجسم ( ورك أو ركبة ) أو على المفاصل بين السلامية وخاصة عند النساء

1 ــ الألم : هو العرض المألوف عادةً وهو غالباً واسع الانتشار أو أن يرتد إلى مكان بعيد مثال : ألم الركبة ناجم عن التهاب العظم والمفصل في الورك

2 ــ اليبوسة : وتحدث بعد فترات من عدم الفعالية ومع مرور الوقت تصبح ثابتة ومترقية

3 ــ التورم : قد يكون متقطع ( ويظن بأنه انصباب ) أو مستمر بوجود تمسك

محفظي أو مناقير كبيرة أو تسمك في الغشاء الزليل )






4 ــ التشوه قد ينتج من تقفع المحفظة أو عدم الثبات المفصلي

( تشكل عقد هيبردين أو تشكل عقد بوشارد ) .

ــ نقص الوظيفة : غالباً هي أكثر الأعراض إزعاجاً وإيلاماً

ــ العرج ــ الصعوبة في تسلق

الأدراج ــ تحدد مدى المشي ــ عجز مترقي لانجاز المهام اليومية في الحالات طويلة الأمد يوجد ضعف عضلي + عدم ثبات مفصلي بسبب

1 ــ فقدان الغضروف أو العظم

2 ــ تقفع وانكماش المحفظة بشكل غير متناظر

3 ــ الضعف العضلي .






التشخيص شعاعياً :

أربعة علامات رئيسية

1 ــ تضيق المسافة المفصلية غير المتناظر

2 ــ تصلب العظم تحت الغضروف أسفل منطقة فقدان الغضروف .

3 ــ كيسات قريبة من السطح المفصلي

4 ــ مناقير عظمية عند حواف المفصل

التفريس بالنظائر المشعة يشاهد بإعطاءhdp ــ tc

( التكنسيوم المثبت على هيدروكسي متيلين دي فوسفات ) زيادة في الفعالية أثناء المرحلة العظمية في المناطق تحت الغضروفية للمفاصل المصابة وهذا يؤدي إلى تشكل عظم جديد






التشخيص التفريقي :

1 ــ النخرة اللا وعائية

2 ــ التهاب المفصل الرثواني

3 ــ التهاب المفصل الصدفي

4 ــ داء النقرس






معالجة التهاب العظم والمفصل


المرحلة المبكرة تتجه المعالجة نحو :

1 ــ إزالة الألم

2 ــ زيادة الحركة

3 ــ إنقاص الحمل .

1 ــ إزالة الألم : المسكنات + مضادات الإلتهاب اللاستروئيدية تسيطر على الألم لعدة سنوات

هناك بعض الأدلة أنه يمكن أن تسرع في تخرب المفصل عند الاستعمال المفرط لها

2 التحريك : التمارين هامة جداً ففي البداية يشعر المريض بالألم بشكل أساسي في نهاية الحركة بعدها تتحسن الحالة تدريجياً .

3 ــ إنقاص الحمل : إنقاص الوزن ــ استعمال عكازات للمشي ــ تجنب الجهد غير الضروري وهبوط السلالم






المرحلة المتوسطة :

إذا ازدادت الأعراض والعلامات يجب أن يستطب إجراء خزع عظمي لإعادة المحور في بعض المفاصل خاصة الركبة والورك ويجب إجراء هذا الخزع فقط عندما

1 ــ لا يزال المفصل ثابت ومتحرك

2 ــ تظهر الأشعة أن القسم الأعظم من المسافة المفصلية

محافظ عليها






المرحلة المتأخرة :

1 ــ الإيثاق المفصلي إذا كانت اليبوسة مقبولة والمفاصل

المجاورة من المحتمل أنها غير متأذية

2 ــ تصنيع المفصل ( تبديل المفصل )






الدراسة الحديثة من المرجع
CLINICAL BMG
حول التهاب العظم والمفصل في الركبة






السؤال الأول ( ما هي فوائد المعالجة غير الجراحية في التهاب العظم والمفصل )

1 ــ التمارين الرياضية والمعالجة الفيزيائية

CLINICAL GUIDE الأدلة السريرية أو النتائج ) .
هناك أدلة واقتراحات على أن التمارين الرياضية والعلاج الفيزيائي يخففان من الأعراض في التهاب العظم والمفصل للركبة ولكن بشرط أن المرضى المصابين يجب إخضاعهم لبرنامج وتدريب عن طريق معالج فيزيائي للحصول على الفوائد المطلوبة

2 ــ استعمال مضادات الالتهاب اللاستروئيدية ( فموياً )






الألم :

مقارنة مع الدواء الغفل فإن مضادات الالتهاب اللاستروئيدية تخفض الألم على مدى من أسبوعين إلى 13 أسبوع عند المرضى المصابين بالتهاب العظم والمفصل في الركبة لكن لاتوجد دراسات حول فعاليتها على المدى البعيد مقارنة مع مضادات الالتهاب الأستروئيدية الأخرى فإننا لا نعرف أية فيها أكثر فعالية من الأخر بإنقاص الألم عند نفس المرضى

مقارنة مع الغلوكوزامين فإن مضادات الالتهاب اللاستروئيدية أقل فعالية بإنقاص الألم .






الدليل السريري :

مضادات الالتهاب اللاستروئيدية الفموية تعطي راحة سريرية للألم بإلتهاب العظم والمفصل للركبة بالمدى القصير لكن تأثيراتها الجانبية قد تكون كبيرة






3 ــ الحقن داخل المفصل ( للستروئيدات القشرية )


الألم : مقارنة مع الدواء الغفل فإن حقن الستروئيدات داخل المفصل تنقص الألم خلال 1 ــ 3 أسابيع لمرضى التهاب العظم والمفصل في الركبة لكن ليس لمدى بعيد مقارنة مع الهيالورونان فإن الستروئيدات داخل المفصل قد تكون أقل فعالية من الهيالورونات لإنقاص الألم خلال 5 ــ 13 أسبوع رغم أنهما بنفس الفعالية في المدى القصير

الدليل السريري : بما أن الستروئيدات فعالة لإنقاص الأعراض لمدة قصيرة الأمد فإن فعاليتها المديدة تبدو غير مجدية ولا توجد أدلة حول فعاليتها بالحقن المتكرر أثناء فترة العلاج






4 ــ حقن الهيالورونان داخل المفصل :

الألم : مقارنة مع الدواء الغفل فإن الهيالورونان داخل المفصل أو مشتقاته قد تحسن الألم والوظيفة خلال فترة أكثر من 13 أسبوع من الحقن لكن قد لا يكون لها فوائد على المدى البعيد

الدليل السريري : يوجد دليل كبير يقترح بأن حقن الهيالورونان يعطي تخفيف مهم للألم لفترة أكثر من 6 أشهر بعد الحقن البدئي . لكن لاتوجد أدلة عن فائدتها بالكورسات اللاحقة أي بعد 6 أشهر الأولى من العلاج






5 ــ إعطاء الغلوكوزامين :


الألم : مقارنة مع الدواء الغفل قد لا يكون الغلوكوزامين فعالاً بإنقاص الألم لالتهاب العظم والمفصل في الركبة . مقارنة مع مضادات الالتهاب اللأستروئيدية الفموية فإن الغلوكوزامين يتقص الألم بنفس الدرجة

الوظيفة : مقارنة مع الدواء الغفل فإن الغلوكوزامين قد لا يحسن الوظيفة

الدليل السريري : يوجد نتائج سريرية متناقضة حول فعالية الغلوكوزامين لعلاج التهاب المفصل والعظم في الركبة






6 ــ المسكنات الأفيونية :

الألم مقارنة مع الدواء الغفل فإن المسكنات الأفيونية تنقص الألم في التهاب العظم والمفصل بالركبة

ملاحظة : لا توجد نتائج سريرية مهمة حول تأثير هذه المسكنات مقارنة مع مضادات الإلتهاب اللأستروئيدية

الدليل السريري : تقدم المسكنات الأفيونية طريقة إضافية لتخفيض الألم ولكن تأثيراتها الجانبية أكثر من المعالجات السابقة






السؤال الثاني

ما هي فوائد العلاج الجراحي

في التهاب العظم والمفاصل للركبة







1 ــ قطع العظم ( تصحيح محور الركبة )

الألم : مقارنة مع استبدال مفصل الركبة الجزئي فإن قطع العظم التصحيحي لأعلى عظم الظنبوب فعال بإنقاص الألم من 1 إلى 5 سنوات

الوظيفة : مقارنة مع استبدال مفصل الركبة الجزئي فإن القطع التصحيحي للأعلى عظم الظنبوب فعال بتحسين الحركة لمدة من 1 إلى 5 سنوات

الدليل السريري : يقدم قطع العظم التصحيحي عملية جراحية بديلة لاستبدال مفصل الركبة الكلي خاصة في صغار السن والأكثر فعالية فيزيائية .






استبدال مفصل الركبة الكامل :

الألم : مقارنة استبدال مفصل الركبة الجزئي مع استبدال مفصل الركبة الكامل فإن الاستبدال الجزئي فعال بإنقاص الألم لمدة 5 سنوات

ــ مقارنة إعادة تصنيع السطح المفصلي للرضفة أو بدون هذا الإجراء كجزء من العمل الجراحي (( استبدال المفصل ))

قد لا يحسن الألم خلال عامين من العملية .

الوظيفة : مقارنة استبدال المفصل الجزئي للركبة مع الاستبدال الكامل قد لا يكون فعال بتحسين الوظيفة خلال خمسة سنوات






الدليل السريري :

يوجد نتائج سريرية تثبت أن استبدال مفصل الركبة يقدم راحة فعالة ومديدة لمرضى التهاب العظم والمفصل .

لكن الاستبدال الكلي يعتبر عملية جراحية كبرى و بدون ضمان النتائج لذا يجب على المرضى أن يكونوا مدركين للعلاجات الطبية الأخرى والمشاكل الجراحية قبل إجراء مثل هذه العمليات لكن في النهاية الاستبدال الكامل لمفصل الركبة هو العلاج الأكثر فعالية سريرياً والخيار النهائي في علاج مرضى التهاب العظم والمفصل الشديد في الركبة




منقول