ماذا تعرف عن خلع الورك الولادي

خلع الورك الولادي
هذا التعبير يشير على عدم ثباتية الورك عند الولادة
عدم الثباتية هذه إما أن تعني ورك مخلوع أو قابل للخلع
معدل عدم الثباتية هو 5-20/لكل ألف ولادة حية معظمها يحدث بها ثبات عفوي لتصبح النسبة بعد 3 أسابع 1-2 / لكل ألف ولادة
تصاب الإناث أكثر من الذكور بنسبة 7/1
الورك الأيسر أكثر من الأيمن
60% أيسر و 20% أيمن و 20% ثنائي الجانب
الأسباب :
1- العوامل الوراثية : تلعب دور و هناك مظهران وراثيان يترافقان مع عدم ثباتية المفصل :
- الرخاوة المفصلية المعممة
- عسر تصنع الجوف الحقي Acetabular Dysplasia
2- العوامل الهرمونية مثل المستويات العالية للأستروجين الوالدي خلال الفترة الأخيرة من الحمل
3- سوء التوضع داخل الرحم خاصة المقعدي أو قلة السائل الأمنيوسي
4- عوامل بعد الولادة : الخلع شائع عند الشعوب التي تحمل الولد و الأرجل متلاصقة و الوركين و الركبتين ممدودتين كما هو الحال في بلادنا عندما يحملون الطفل ضمن اللفة بينما يكون الخلع نادرا في الشعوب الذين يحملون أولادهم على ظهورهم مع أرجل متباعدة
و لوحظ ازدياد الخلع عند المولود الأول و عند المولودين في الشتاء كما أن إصابة المرأة بالإنتان خلال الأشهر الأولى من الحمل يترافق مع تشوهات و من ضمنها خلع الورك
العرق الأبيض هو الأكثر إصابة به و تقل الإصابة عند العرق الأصفر و نادرة جدا في العرق الأسود
وجود أخ مصاب يجعل خطر الإصابة 6 % ووجود خلع عند أحد الوالدين يزيد النسبة إلى 12 % و في حال كان أحد الوالدين و أخ مصاب ترتفع النسبة إلى 36 %
و قد يترافق مع تشوهات أخرى مثل القدم القفداء clubfoot و الصعر torticollis




ثانيا * ما هي المظاهر السريرية ؟
- حسب العمر.. الوليد: يلاحظ عدم الثباتية بالمفصل عند حدوث الولادة تحدد تبعيد الأطراف السفلية.
- الأطفال: عرج بالمشية، ألم مفصلي، ولاحقاً تنكس مفصلي.
* وكيف تشخص الحالة ؟
- حجر الزاوية في كشف المرض هو تكرار إجراء فحص الطفل منذ ولادته وحتى اكتمال أول سنة من عمره حيث يبدأ بالمشي.
يجب أن يكون الفحص للوليد وهو مستلق ومسترخ، لأن بكاء الوليد يشنج عضلاته ويمنع كشف الخلع. الفحص يجب أن يكون بدون ملابس وأول ما يجب ملاحظته تناسق تشابه حركات الطرفين ثم تقييم إمكانية تبعيد الورك 70 درجة وتقريبه 30 درجة بشكل مريح، ثم يوضع أخمص القدمين على الفراش مع عطف الركبتين. نلاحظ إن كان هناك فرقاً بالطول بين مستوى ارتفاع الركبتين (علامة أليس).
ثم يقلب الطفل على بطنه (اضطجاع) لمقارنة ثنيات الإليتين والدوران الخارجي ويحدد التبعيد.
ومن الفحوصات المثبتة فعاليتها هو اختبار مناورة بارلو – أورتولاني،
بارلو يختبر إجراء الخلع وأورتولاني يختبر قابلية الرد – المفصل القابل للخلع عند إجراء مناورة الخلع (بارلو) يسمع له طقة مميزة عندما يخلع. يجب أن يجرى الفحص والطفل بدون حفاض. وكل ورك يفحص على حدة. والمناورة يجب أن تكون لطيفة.
مناورة أورتولاني: الطفل مستلق على ظهره ونقوم بعطف الورك 90 درجة، نضع إصبع السبابة والتي تليها على أعلى الفخذ من الخارج والإبهام من الداخل، بتبعيد لطيف مع رفع نهاية الفخذ إلى الأمام نشعر بطقة تدل على عودة الرأس المخلوع إلى الجوف.
مناورة أورتولاني: هي عكس الإجراء السابق نقوم بتقريب الفخذ مع ضغط خفيف بالإبهام من داخل الفخذ فنشعر بالطقة التي تدل على خروج الرأس من الجوف.
بعد 12 أسبوعاً (3 أشهر تقريباً) يصبح اختبار بارلو أورتولاني غير دقيق بسبب زيادة توتر العضلات ونقص رخاوة المحفظة. بعد 3 أشهر نعتمد غالباً على تحديد التبعيد بالطرف. وهنا كلا الطرفين يتم فحصهما معاً. الفخذ والركبة بحالة عطف ويتم تبعيد الساق. أي درجة من عدم التناظر بين الطرفين يدل على التشوّه.
* هل هناك علامات أخرى للتشخيص ؟
- أجل.. يوجد قصر بالطرف المصاب عند إجراء عطف للركبة والورك نلاحظ عدم تناظر بالطول، عدم تناظر ثنيات الفخذ بين الطرفين.
يجب خلال الفحص التمييز بين خلع الورك وحالة تحت الخلع. تحت الخلع تكون حركة الورك رخوة لأن الرأس يتحرك ضمن الجوف بدون أن يخلع. ومعظم حالات تحت الخلع تثبت خلال أسبوعين من العمر لكن البعض منها قابل للتحول إلى خلع كامل وهذا لا يمكن أن يكشف إلا بإجراء فحص روتيني للورك ومتكرر،
هناك حالات يكون فيها نتائج الفحص السريري غير طبيعية، رغم كون الورك غير مخلوع مثل التهاب المفصل القيحي، أو تجمع دموي بالمفصل أو تشوّه بزاوية الورك.
* وماذا عن التقييم الشعاعي ؟
- خلال أول ستة أشهر نلجأ إلى اختبار الإيكو لأنه أدق من الأشعة بسبب عدم ظهور نواة الفخذ بعد. يمكن للإيكو أن يكشف خلال الأشهر الأولى من العمر وجود عدم اكتمال نمو الجوف أو عدم ثباتية. ولكن معظم هذه الحالات تتحسن عفوياً ودون أي علاج. التصوير الطبقي أو المرنان (الرنين المغناطيسي) يشخص الحالة، ولكن نلجأ إليها في تقييم الحالات قبل المداخلة الجراحية.



ثالثا - العلاج

- مبادئ العلاج هي: رد الخلع، تثبيت المفصل بحالته الطبيعية، وتأكيد زوال سوء تشكل المفصل.
وضع الورك بوضعية التبعيد مع العطف هي أول وأهم نقطة بالعلاج لأنها تضع رأس الفخذ بمكانه الصحيح في الجوف.
العديد من حالا ت خلع الورك الولادي تتحسن عفوياً دون أية مداخلة وذلك خلال فترة أول شهر من العمر. والسبب فيها يعود إلى عدم اكتمال النمو للفخذ والجوف المفصلي.
يجب المداخلة العلاجية بأسرع وقت للحالات غير الثابتة، والبعض يعطي فرصة أسبوعين للمراقبة، لكن في حال استمرار التشوه يجب العلاج فوراً...
الأطفال الأكبر من عمر ستة أشهر نلجأ إلى رد الخلع بشكل مغلق أو عمل جراحي إذا لزم الأمر.
وتعتبر الآن جبيرة بافيليك الخيار الأفضل للعلاج للأولاد أصغر من عمر 6 أشهر وهي جهاز حركي يمنع بسط وتقريب الفخذ وهي الوضعية التي يخلع فيه المفصل. لكن رغم أمان هذا الجهاز إلا أنه يحمل مخاطر وهي حدوث تموّت في رأس الفخذ. أو انضغاط العصب الفخذي أو تأخر تطور الجوف المفصلي، وأخيراً خلع الركبة.
وأحب أن أنوه هنا بأنه لم يعد استعمال الحفاض المثلثي منصوحاً به.

* وكم تبلغ فترة العلاج ؟
- تعتمد على عمر الطفل وشدة الحالة...

* ما دور الأهل للحصول على نتائج مثالية ؟
- يجب توعية الأهل، ويجب أن نعلّمهم كيفية ارتداء الجبيرة وكيف تعمل وكيف يمكن للأم أن تقوم بتنظيف الطفل أثناء لبس الجبيرة والاهتمام بالجلد والحمام.
يجب أن يعي الأهل أهمية استمرار لبس الجبيرة وزيارة الطبيب الروتينية كل عشرة أيام للتأكد من وضع الجبيرة الصحيح.
وأخيراً أقول بأن تشخيص حالة خلع الورك عملية صعبة ومهمة. وما يهمنا هو تجنب كشف الحالات المتأخرة. يبقى مفتاح التشخيص المبكر للحالة هو الفحص السريري الدقيق والمتكرر خلال السنة الأولى من العمر. لذلك على من يقوم بالفحص أن يكون على سوية عالية من الخبرة، وهذا يبين أهمية تزويد العناصر الطبية بالتدريب والمعلومات والخبرة اللازمة. أما استخدام الاستقصاء الشعاعي أو الإيكو لمن يكون فحصه طبيعياً فهذا أمر غير مؤكد ويفضّل أن نلجأ إلى ذلك في حالات الأطفال الذين تكون الخطورة لديهم عالية.



المصدر : عيادة الدكتور أحمد بكور لطب الأطفال

خلع الورك الولادي congenital dislocation of the hip (CDH) هو خلع عفوي يخرج فيه رأس الفخذ من مكانه في الجوف الحقي ويحدث إما قبل الولادة أو في أثنائها أو بعدها بوقت قصير.
الأسباب
ـ أسباب آلية:
ـ تمنع قوة عضلات بطن الحامل وقوة عضلة الرحم ولاسيما في الحمل الأول حركة الجنين وتمنع عطف الفخذ والركبة الطبيعي، ويحدث ذلك أيضاً في قلة السائل الأمنيوسي.
ـ المجيء المقعدي ولاسيما عندما يكون الطرفان السفليان بوضعية البسط.
ـ استناد فخذ الجنين إلى عجز الأم مما يؤدي إلى عطف الفخذ مع التقريب وعدم قدرة الجنين على الحركة، فيخرج رأس الفخذ من الجوف الحقي acetabulum.
ـ الأسباب الفيزيولوجية:
ـ يؤدي ازدياد هرمون الإستروجين ومن ثم الريلاكسين relaxin في الأم وفي الجنين إلى رخاوة أربطة المحفظة المفصلية في الطفل مما يسهل خروج الرأس خارج الجوف الحقي، وهذا ما يفسر كثرة حدوث خلع الورك الولادي عند الإناث.
ـ رخاوة المفاصل الوراثية، يدل عليها حدوث هذا الخلع في بعض الأسر أكثر من غيرها، وحدوث عدة إصابات في الأسرة الواحدة.
ـ اضطراب التوازن العضلي العصبي المنشأ كما هي الحال في بعض الأمراض العصبية كتشوه المفاصل العديد.
ـ الأسباب بعد الولادة: العادات الخاطئة مثل لف المولود حديثاً بوضعية بسط الفخذين مع تقريب الركبتين (الإنداقة) لسهولة حمله مما يساعد على حدوث خلع الورك، في حين تعتاد بعض الأقوام وضع أولادها على خصرها أو ظهرها أو بطنها بالتبعيد مع العطف فيندر حدوث خلع الورك فيها.
التشريح المرضي
أ ـ تحري علامة أورتولاني ب ـ تحري علامة بارلو في الأطفال المولودين حديثاً والمصابين بخلع الورك الولادي تكون المحفظة متطاولة وكذلك الرباط المدور ligamentum teres. فإذا لم يعالج الخلع يصبح ثابتاً، ويتشوه رأس الفخذ فيصبح مسطحاً مع انقلاب أمامي ويتوضع الرأس أعلى الجوف الحقي مما يؤدي إلى عدم نمو الجوف فيصبح مسطحاً مع انقلاب أمامي. وإذا لم يعالج الخلع يتشكل جوف حقي كاذب أعلى الجوف الحقي الحقيقي، وتتمطط الحوية الحقية وتنقلب إلى داخل الجوف الحقي. ونتيجة قصر عضلة البسواس psoas وتوترها تضغط على المحفظة المفصلية من الأمام ويشكل الجوفان وبينهما الحوية ما يشبه الساعة الرملية، ويثخن قاع الجوف الحقي لعدم وجود الرأس فيه مع توضع وسادة شحمية ضخمة فيه مما يعوق الرد. والعضلات المقربة والمبعدة والعاطفة والبسواس تصبح قصيرة نتيجة بقاء المفصل مخلوعاً. أما السطوح الغضروفية للجوف الحقي ورأس الفخذ فإنها تبقى حية وتعود إلى سابق شكلها فيما إذا رد الخلع باكراً. وتنقص هذه الخاصة مع تقدم الطفل في العمر.
الحدوث
يشاهد خلع الورك الولادي عند الأوربيين وسكان حوض البحر المتوسط ولا يشاهد عند الأفارقة السود، لذا يجب فحص جميع المولودين حديثاً في مناطق حدوثه ولاسيما الإناث؛ إذ تكون نسبة الحدوث فيهن أكثر بثلاث مرات عنها عند الذكور، وإن الورك الأيسر أكثر تعرضاً للخلع من الأيمن. وحين يشك في وجود عدم ثبات في المفصل في الطفل الأول أو في المجيء المقعدي، أو إذا تعرضت الحامل لنقص السائل الأمنيوسي أو وجود خلع ورك عند الأقرباء؛ يجب فحص الطفل بعد الولادة وبعد ستة أسابيع وفي الشهر السادس من قبل أطباء الأطفال وأطباء الجراحة العظمية.
الفحص السريري
يوضع الطفل على «طاولة» الفحص ويجرد من ملابسه وتفحص جميع الأجهزة ويفحص الورك بالتأمل فيلاحظ قصر الطرف ووجود ثنيات إضافية في الفخذ بالطرف المخلوع مع دوران وحشي. ثم تتحرى علامة «أورتولاني» وتكون بعطف الركبة والفخذ والإمساك بالطرف من ناحية الركبة ووضع الإصبع خلف المدور الكبير وإجراء حركة عطف مع تبعيد المدور الكبير ونهزه إلى الأمام بوساطة الإصبع الوسطى فيسمع صوت ناجم عن رد الخلع وهي علامة واسمة في تشخيص خلع الورك، ثم يقرب الفخذ مع دفعه نحو الخلف فيسمع كذلك صوت يدل على خروج الرأس من المفصل وتسمى هذه العلامة بعلامة «بارلو» وهي علامة واسمة أيضاً، وتغيب هاتان العلامتان بعد عدة أسابيع لعدم إمكان الرد بسبب قصر العضلات من جهة وثبات الخلع من جهة ثانية فتتحدد حركة العطف مع التبعيد ولا يشعر بصوت عودة الرأس. وتكون علامة المدحم إيجابية وهي حرية الفخذ بالحركة نحو الأعلى والأسفل. وعندما يمشي الطفل يلاحظ وجود عرج على الطرف المصاب إذا كان الخلع في جهة واحدة، ومشية البطة (أي العرج على الطرفين) إذا كان الخلع مزدوجاً، وإذا وقف الطفل على الطرف المصاب ورفع الطرف الآخر فإن الحوض يميل نحو الطرف المرفوع وهي علامة «تراندلبرغ». وعندما يستلقي الطفل على ظهره يلاحظ وجود زيادة عرض بالعجان نتيجة تباعد المدورين نحو الوحشي.
الفحوص المتممة
عندما يشك في وجود خلع ورك ولادي في المولودين حديثاً يفضل إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية لأن النويات العظمية لا تكون ظاهرة والمادة الغضروفية غير ظليلة على الأشعة، أما بعد ثلاثة أشهر من العمر فيمكن اللجوء إلى التصوير الشعاعي، والعلامات الشعاعية لخلع الورك الولادي هي: تأخر ظهور نواة التعظم في الكرمة، وتسطح سقف الجوف الحقي وتماديه بشدة نحو الأعلى وتبدل رأس الفخذ نحو الوحشي والأعلى، وتكون الزاوية بين جسم الفخذ والعنق قريبة من 180 ْ وهي دليل على الانقلاب الأمامي لرأس الفخذ.
المعالجة
يتوجب فحص جميع المولودين بعد الولادة مباشرة، وعند الشك في وجود عدم ثبات في المفصل يجب التأكد بإجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية. وقد وجد أن نحو نصف الأطفال تقريباً لديهم عدم ثبات المفصل ولكن المفصل يعود إلى وضعه الطبيعي في 80% منهم بعد شهرين، ولذلك فإن الأطباء ينصحون بمعالجة المولودين حديثاً بوضعهم بأجهزة بسيطة بوضعية العطف مع التبعيد، وبهذه الوضعية يرتد الخلع إذا كان موجوداً. ويجب تعليم الأمهات كيفية وضع هذه الأجهزة ومراقبة رأس الفخذ لئلا يتعرض للضغط وحدوث النخرة الجافة. وبعد ستة أسابيع يفحص الطفل مرة ثانية فإذا ثبت المفصل يستغنى عن الجهاز وإلا تمدد فترة استعماله عدة أشهر أخرى مع مراقبة الرد سريرياً وشعاعياً، وإذا كان الخلع في هذه الفترة غير ردود يلجأ إلى التمديد الجلدي ولا يبدأ بتبعيد الفخذ إلا عندما يصل الرأس إلى مستوى الجوف الحقي ويستغرق التمديد مدة 2ـ3 أسابيع. وفي حال قصر المقربات يجري خزع للعضلات تحت التخدير العام ثم يرد الخلع بعطف الفخذ مع التبعيد بلطف شديد، ثم يوضع جهاز التثبيت بحيث يكون الرأس ضمن الجوف الحقي من دون ضغط وبتبعيد معتدل حتى لا تنقطع التروية الدموية عن الرأس. ويراقب الرد كل ستة أسابيع، فينزع جهاز التثبيت ويفحص المريض سريرياً وشعاعياً.
المعالجة الجراحية
إذا تأخر كشف الخلع أو أخفقت المعالجة المحافظة يلجأ إلى المعالجة الجراحية في نحو سنة من عمر الطفل، وطرائق العمل الجراحي متعددة تختلف باختلاف حالة الخلع وعمر الطفل، ولا ينصح بإجراء أي معالجة بعد عمر عشر سنوات؛ لأن نتائج العمل الجراحي تكون مخيبة للآمال، وفي الحالات المهملة يتعرض المصاب لألم مع تحدد حركة المفصل (تنكس مفصلي) وعندها يحتاج المريض إلى تبديل مفصل كامل.