أذيات الضفائر والأعصاب المحيطية الرضية-

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل

أذيات الضفائر والأعصاب المحيطية الرضية-

مُساهمة من طرف lamsetshefa في الإثنين فبراير 27, 2012 10:42 pm

أذيات
الضفائر والأعصاب المحيطية الرضية-
Plexus and peripheraL Nerve
Inguries


مقدمة :
تصادف الأذيات
الرضية في الجملة العصبية المحيطية غالباً في سن الشباب وفي الأعمار المتوسطة ،
وبالرغم من كونها ليست مهددة للحياة ؛ لكنها تؤدي في كثير من الأحيان إلى فقد
القدرة على العمل لفترة طويلة، وقد تؤدي إلى عجز شديد قد يكون دائماً .
إن تحسن
وسائل التشخيص، وتطور أسلوب المعالجة الجراحية ( استخدام المجهر والأدوات الجراحية
الدقيقة والخيوط الجراحية الحديثة )، وتطور طرق المعالجات الفيزيائية والتأهيلية ،
قد حسنت نتائج معالجة المصابين بأذيات الجملة العصبية المحيطية . لفهم الصورة
السريرية لأذيات الجملة العصبية المحيطية لابد من المعرفة الجيدة للتشريح
والفيزيولوجيا المرضية للضفائر والأعصاب المحيطية، وكذلك معرفة طرق فحص العضلات في
الجزع والأطراف ، والإطلاع على الفحوص الكهربائية للعضلات والأعصاب لتشخيص وجود
الأذية العصبية وتحديد موقعها ودرجتها، وتفريقها عن الأمراض الأخرى غير العصبية ،
ولمراقبة سير الإصابة، والحكم على نتائج المعالجة ، ووضع الإنذار.

لمحة تشريحية :

تقسم الجملة العصبية تشريحياً إلى جملة
عصبية مركزية وجملة عصبية محيطية . تشمل الجملة العصبية المركزية الدماغ والنخاع
الشوكي ، بينما تشمل الجملة العصبية المحيطية الجذور العصبية والأعصاب الشوكية
والضفائر العصبية والأعصاب المحيطية والأعصاب القحفية ، ويعتبر القسم المحيطي من
الجهاز العصبي الذاتي جزءاً من الجملة العصبية المحيطية ، لذلك فإن العصب المحيطي
بشكل عام قد يحوي أليافاً حركية ، أو حسية ، أو حسية وحركية وألياف ذاتية ، وعلى هذا فإن إصابة الأعصاب المحيطية تتظاهر سريرياً بأعراض
حركية وحسية واغتذائية وذلك حسب محتوى العصب المصاب من الألياف العصبية
.


الأعراض الحركية :


تتظاهر بخذل
Paresis أو بشلل Paralysis العضلات المعصبة بالعصب المصاب تحت مستوى الأذية ، وحدوث
الضمور العضلي mascular atrophy والتقلصات الحزيمية Fibrillation
بعد فترة من
انقطاع العصب . يفيد تخطيط العضلات والأعصاب الكهربائي في تحديد مكان الإصابة،
ودرجتها ، وتفريقها عن الشلل والضمور العضلي الذي يمكن أن ينجم عن أمراض أخرى غير
عصبية .

الأعراض الحسية :

تتظاهر بفقد الحس
anesthesia في منطقة تعصيب العصب المصاب في حالة الانقطاع التام ، وبنقص الحس
Hypoesthesia في حالة الأذية الجزئية ، وشواش الحس Paraesthesia كالخدر والتنميل
والألم في حالة انضغاط العصب . في بعض الأحيان تتظاهر إصابة العصب بألم شديد من
النوع الحارق Causalgia وبشكل خاص في الإصابة الجزئية للأعصاب الغنية بالألياف
العصبية الذاتية كالعصب المتوسط ( الناصف ) والعصب الوركي .

الأعراض المحركة الوعائية والاغتذائية :

في الأيام الأولى
بعد إصابة العصب يحدث احمرار وسخونة في الجلد نتيجة اضطراب الوظيفة المقبضة للأوعية
، ولكن بعد مرور حوالي 2-3 أسابيع يحدث ازرقاق وبرودة في الجلد . ومن الأعراض
الأخرى اضطراب التعرق ( زيادة أو نقصان ) ، ووذمة موضعة في منطقة التعصيب ، واضطراب
نمو الأشعار ( سقوط الأشعار أو زيادة نموها ) ، واضطراب نمو الأظافر ( تسمك الأظافر
واعوجاجها )، وقد تحدث قرحات اغتذائية خاصة في نهايات الاصابع وأخمص القدم والعقبين
.
من الناحية السريرية تقسم أذيات الأعصاب المحيطية إلى أذيات مفتوحة وأذيات
مغلقة . ومن الناحية التشريحية قد يكون انقطاع العصب تاماً أو جزئيا ، وقد تترافق
الأذية الرضية بنزف ووذمة شديدين تضغط على العصب وتزيد من حدة الأعراض ، وقد تؤدي
إلى انقطاع فيزيولوجي في وظيفة العصب بالرغم من كون إصابة العصب جزئية من الناحية
التشريحية .

تناذر انقطاع العصب التام
:


يصادف في حال الانقطاع التشريحي التام للعصب ، وفي بعض الأحيان في
حال الإصابة الجزئية المترافقة بتكدم ووذمة في العصب وفي الأنسجة المحيطة به (
انقطاع فيزيولوجي ) . يتميز هذا التناذر بغياب جميع أنماط الحس في منطقة تعصيب
العصب المصاب ، وشلل وغياب المقوية العضلية في العضلات المعصبة به تحت مستوى
الإصابة ، مع حدوث الضمور العضلي بعد مرور فترة أسابيع قليلة من الإصابة ، وغياب
المنعكسات الوترية ، وغياب الألم العفوي والألم المحدث بالضغط أسفل منطقة الإصابة
.


تناذر انقطاع العصب الجزئي
:


يتميز بظهور نقص حس مختلف الدرجات في منطقة تعصيب العصب ، وحدوث
ألم عفوي أو إيلام محدث بالضغط ، وقد يكون الألم شديداً يأخذ صفات الألم الحارق .
تتظاهر الأعراض الحركية بخذل في العضلات المعصبة بالعصب المصاب دون حدوث ضمور عضلي
، وتكون الاضطرابات المحركة الوعائية والاغتذائية أشد وضوحاً في الإصابات الجزئية،
وقد تتجاوز منطقة تعصيب العصب .
إن تشخيص وجود انقطاع تام أو جزئي في العصب يكون
صعباً في بعض الأحيان ، وللتفريق بينهما يجب مراقبة سير الإصابة ، ففي الانقطاع
التام تبقى التظاهرات السريرية ثابته دون تبدل بينما في الإصابة الجزئية يلاحظ
تراجع في الأعراض السريرية .


أذيات الضفيرة
العضدية Brachial Plexus Inguries


تتشكل الضفيرة العضدية من الشعب
الأمامية anterior ramus للأعصاب الشوكية الرقبية السفلية ر5 ،ر6،ر7،ر8 والظهري
الأول ظ1 وفرع من الرقبي ر4 وفرع من الظهري الثاني ظ2 . تتحد الشعب الأمامية
للأعصاب الشوكية الرقبية الخامس والسادس لتشكل الجذع العلوي .
superior trunk من
الضفيرة العضدية ؛ بينما تبقى الشعبة الأمامية للرقبي السابع مفردة وتتابع سيرها
لتشكل الجذع المتوسط middle trunk ، وتتحد الشعب الأمامية للأعصاب الشوكية الرقبي
الثامن ر8 والظهري الأول ظ1 لتشكل الجذع السفلي inferior trunk ، وبعد مسافة صغيرة
فوق الترقوة تنقسم كل من هذه الجذوع إلى جزء خلفي وجزء أمامي Posterior and
anterior division تتحد الاجزاء الثلاثة الخلفية ( التي تعصب العضلات الباسطة وجلد
السطح
الخلفي في الطرف العلوي ) لتشكل الحبل الخلفي posterior cord من الضفيرة
العضدية ، ومن الأجزاء الثلاثة الأمامية ( التي تعصب العضلات القابضة والسطح
الأمامي في الطرف العلوي ) يتحد الجزءان العلويان ليشكلات الحبل الوحشيlateral cord
من الضفيرة العضدية ، بينما يتابع الجزء الامامي السفلي طريقه ليشكل الحبل الأنسي
medial cord .
تبدأ الضفيرة العضدية في القسم السفلي من العنق ( القسم فوق
الترقوة ويشمل الجذور والأعصاب
الشوكية وجذوع الضفيرة العضدية )، ثم تمر خلف
الثلث المتوسط من الترقوة وتدخل ذروة الإبط ( القسم تحت الترقوة وهو يشمل حبال
الضفيرة العضدية ) ، وتسمى الحبال حسب موقعها من الشريان الأبطي . تنتهي الضفيرة
العضدية عند الحافة السفلية للعضلة الصدرية الصغيرة حيث تتفرع إلى عدد من الأعصاب
المحيطية في الطرف العلوي .
إن اللوحة السريرية لإصابة الضفيرة العضدية كثيرة
التنوع ، وذلك تبعاً للعناصر العصبية المصابة ، ونوع الإصابة ودرجتها .
تحدث
أذيات الضفيرة العضدية إما نتيجة لرض مباشر ( جرح قاطع بأداة حادة ، طلق ناري ) ،
أو بآلية التمطط والتمزق في عناصرها ( سقوط على الكتف مع انعطاف الرأس للجهة
المقابلة ، التخليص العنيف للجنين أثناء الولادة ) ، أو بآلية الانضغاط (متلازمة
الضلع الرقبية والأحمعية الأمامية ، متلازمة بانكوست ) .
تختلف
درجة الإصابة بحسب العامل المسبب ؛
ففي أذية الضفيرة العضدية بالمرامي
النارية يلاحظ تأذي شامل في عناصر الضفيرة بعد الرض مباشرة وذلك نتيجة للصدمة
الميكانيكية للمقذوف ، وحدوث اهتزازات شديدة ، وكدمات ونزوف ووذمات لاتلبث أن
تتراجع خلال بضعة أيام أو أسابيع بعد الرض وتبقى الأذية المباشرة فقط . وتتجلى
الصورة السريرية لأذية الضفيرة العضدية كاملة بشلل يشمل جميع عضلات الطرف العلوي مع
اضطراب جميع أشكال الحس في الطرف العلوي . في الجروح القاطعة بأداة حادة ,كالسكين
مثلا ، يحدث انقطاعاً محدداً في عناصر الضفيرة ، بينما في الرضوض الأخرى تحدث
إصابات متعددة تتراوح بين التمطط والقطع .

نذكر
نموذجين سريرين لرضوض الضفيرة العضدية :


1- شلل
إرب Erb' s Paralysis: أو الشلل العلوي للضغيرة العضدية :


وفيه يتأذى
الجذرين الرقبيين الخامس والسادس ( ر5 – ر6 )، أو الجذع العلوي، وأكثر ما تتأثر
وظيفة الأعصاب الإبطي والعضلي الجلدي وجزئياً العصب الكعبري .
يتظاهر سريرياً
بشلل عضلات الزنار الكتفي والعضد ( الدالية ، المدورة الصغيرة ، ذات الرأسين
العضدية ، العضدية ، العضدية الكعبرية والعضلة الاستلقائية ) مما يؤدي إلى تدلي
الطرف العلوي
كالسوط إلى جانب الجذع، ولايستطيع المريض رفع أو تبعيد أو تدوير
الذراع نحو الخارج ، ولاعطف أو استلقاء الساعد ، ولاتقريب الكتف ، وتبقى حركات
الأصابع ومعصم اليد سليمة . يحدث اضطراب في الحس بشكل شريط يمتد على السطح الوحشي
للكتف والعضد والساعد واليد. يغيب منعكس ذات الرأسين العضدية ، ويبقى منعكس مثلثة
الرؤوس العضدية .

2- شلل كلمبكة Klumpke' s Paralysis أو
الشلل السفلي للضغيرة العضدية :


وفيه يتأذى الجذرين الرقبيين السابع
والثامن ( ر7 –ر8 ) ، أو الجذعين المتوسط والسفلي من الضفيرة العضدية ،حيث تضطرب
وظائف الأعصاب الزندي والجلدي الأنسي للعضد والجلدي الأنسي للساعد وجزئياً العصب
الناصف .
ويشمل الشلل العضلات القابضة للرسغ والقابضة للأصابع والعضلات الداخلية
لليد ، ويضطرب الحس بشكل شريط على السطح الأنسي للساعد واليد ، ويغيب منعكس مثلثة
الرؤوس العضدية . عند إصابة العصب الشوكي الظهري الأول ظ1 أو جذوره تحدث متلازمة
هورنر ( تقبض الحدقة ، تضيق الفرجة الجفنية ، غؤور المقلة ) ، وهي نتيجة لتأذي
الألياف الودية التي تساهم في تعصب العين.
من الأذيات الانضغاطية للضفيرة
العضدية نذكر متلازمة الضلع الرقبية والعضلة الأخمعية الأمامية ( تسمى أيضاً
متلازمة مخرج الصدر ) ، ومتلازمة بانكوست ( وتسمى أيضاً متلازمة قمة الرئة )
.



أولاً : متلازمة الضلع الرقبية والعضلة الأخمعية
الأمامية : Cervical Rib and Anterior Scalenus Syndrome
تحدث نتيجة لوجود
الضلع الرقبية في الفقرة الرقبية السابعة أو تطاول نتوئها المعترض (تشوه خلقي) أو
وجود لجام ليفي يمتد من النتوء المعترض للفقرة الرقبية السابعة إلى الضلع الصدرية
الأولى . تكون مزدوجة في الطرفين في 80 % من الحالات ولكن تظهر الأعراض في الطرفين
في 30 % من هؤلاء المرضى ، يؤدي ذلك إلى انضغاط الحزمة الوعائية العصبية تحت
الترقوة ( الشريان تحت الترقوة وعناصر الضفيرة العضدية خاصة القسم السفلي منها )
بين الضلع الرقبية والعضلة الأخمعية الأمامية ( أو اللجام الليفي ) والضلع الصدرية
الأولى .يحدث نتيجة ذلك سريرياً المتلازمة المعروفة باسمها .
الأعراض السريرية النموذجية لهذه المتلازمة :
1-الاضطرابات
الحسية :
ألم وخدر على الحافة الأنسية للساعد واليد ، تزداد بحركة العنق وخاصة
أثناء دوران رأس المريض إلى جهة الالم مع وضع الذقن على الكتف والضغط على الكتف نحو
الأسفل وأخذ شهيق عميق ( تسمى هذه المناورة باختبار أديسون ) .
2-الضعف والضمور
العضلي : ويشمل العضلات المعصبة بالعصب الزندي خاصة العضلات بين الأمشاط
.
3-الاضطرابات الوعائية والاغتذائية : وتتظاهر باضطرابات اغتذائية في اليد
وتغير لون الأصابع ، ونقص قوة نبضان الشريان الكعبري ، وقد يقل الضغط الشرياني عن
الطرف الثاني بمقدار 10-20ملم زئبق . يمكن كشف تغيرات الدوران في الشريان تحت
الترقوة بإجراء اختبار أديسون الذي ذكر سابقاً حيث يزول النبض الكعبري عند إجراء
هذا الاختبار .
التشخيص يعتمدعلى الموجودات السريرية والصورة الشعاعية البسيطة
للعمود الرقبي التي تظهر وجود الضلع الرقبية .
المعالجة جراحية باستئصال الضلع
الرقبية ، أو خزع العضلة الأخمعية الأمامية ، أو كليهما ، وحديثاً يلجأ البعض
لاستئصال الضلع الصدرية الأولى بمدخل من تحت الإبط، والنتائج جيدة في كافة الحالات
.
ثانياً : متلازمة بانكو ست Pancoast Syndrome أو متلازمة قمة
الرئة :

سببها انضغاط الأجزاء السفلية من الضفيرة العضدية بأورام قمة
الرئة ، وتتظاهر بألم وخدر على السطح الأنسي للعضد والساعد واليد ، ويمكن أن تحدث
متلازمة هورنر لإصابة العقدة النجمية ، ومع تقدم الورم تزداد الاضطرابات الحسية
ويظهر الضمور العضلي في اليد خاصة . التشخيص يعتمد على الصورة السريرية وإجراء صورة
شعاعية للصدر وتنظير القصبات .
المعالجة تكون بمعالجة السبب، مع إعطاء المسكنات،
وبالحالات المتأخرة يمكن إجراء تخضيب للضفيرة العضدية لتخفيف الألم .
في إصابة
القسم تحت الترقوة من الضفيرة العضدية المعروف بالحبال فإن الصورة السريرية تشابه
إصابة الأعصاب المحيطية التي تتفرع عنها .
قد تترافق رضوض الضفيرة العضدية بأذية
الأوعية المجاورة خاصة الشريان الأبطي .
يعطي الحبل الخلفي من الضفيرة العضدية
العصب الإبطي والعصب الكعبري ، ويعطي الحبل الوحشي العصب العضلي الجلدي وجزئياً
العصب الناصف ( المتوسط ) ، ويعطي الحبل الأنسي العصب الزندي والعصب الجلدي الأنسي
للعضد والعصب الجلدي الأنسي للساعد وجزءاً من ألياف العصب الناصف . وسندرس إصابة كل عصب على حدى .
العصب
الإبطي Axillary Nerve :


يعتبر العصب الأبطي مع العصب الكعبري الفروع
الانتهائية للحبل الخلفي ، وهو عصب مختلط حركي حسي ، يعصب العضلة الدالية والعضلة
المدورة الصغيرة ، حسياً يعصب السطح الوحشي العلوي للعضد فوق النصف السفلي للعضلة
الدالية ( بواسطة العصب الجلدي الوحشي العلوي للعضد ). سريرياً تتظاهر إصابته بضعف
شديد في التبعيد والدوران الوحشي للعضد، واضطراب الحس في منطقة التعصيب الحسي للعصب
. أكثر مايصاب العصب الإبطي في خلوع رأس العضد نحو الأسفل، وفي كسور العنق الجراحي
لعظم العضد .

العصب الكعبري Radial Nerve
:


عصب مختلط ، ينشأ من الأعصاب الشوكية الرقبية 6و7و8 والظهري الأول
ظ1 ، يعصب العضلات مثلثة الرؤوس العضدية والاستلقائية والعضدية الكعبرية وباسطات
الرسغ الكعبرية الطويلة والقصيرة وباسطة الرسغ الزندية وباسطة الأصابع وباسطات
الإبهام الطويلة والقصيرة ومبعدة الإبهام الطويلة .
أما التوزع الحسي فيشمل
القسم الوحشي من ظهر اليد.
تختلف الصورة السريرية لإصابة العصب الكعبري حسب
مستوى الإصابة . في الإصابة في مستوٍ أسفل المرفق يحدث هبوط يد Wrist Drop نتيجة
فقد القدرة على بسط المعصم ، ويحدث أيضاً عدم قدرة المريض على بسط كل الأصابع في
المفصل المشطي السلامي ، وضعف بسط الأصابع في المفاصل السلامية السلامية ، وضعف
تبعيد


-الألم الحارق Causalgia :
ألم
شديد جداً يشبه الحرق يصيب مناطق توزع العصب الناصف في اليد ، ويحدث بعد عدة أيام
من رض العصب الجزئي وآلية حدوثه مجهولة . يزداد الألم لأقل حركة في اليد، ويحرم
المريض من النوم . يرافق الألم اضطربات في المحركة الوعائية والاغتذائية . تترك هذه
الآلام المبرحة آثاراً نفسية على المريض . يتحسن قسم من المرضى بشكل عفوي ، أو
بالمعالجة المحافظة باستخدام المسكنات والمهدئات وبتطبيق الماء الساخن وأحياناً
البارد على اليد ، وتفيد المعالجة الجراحية بخزع الودي الرقبي بعد إجراء اختبار
التخضيب .
2-متلازمة نفق الرسغ Carpal Tunnel Syndrome
:

يحدث في هذه المتلازمة ضمور مترقي وبطيء في عضلات ألية اليد ، خاصة ضعف
مبعدة ومقابلة الإبهام ، مع ألم وخدر في منطقة توزع العصب الناصف في اليد . تشتد
الأعراض ليلاً ، أكثر مصادفة لدى النساء خاصة أثناء الحمل ، وغالباً ماتحدث في
العقد الرابع من العمر . سببها انضغاط العصب الناصف في نفق الرسغ برباط قيد
القابضات ( الرباط المعترض ) . يؤهب لحدوثها الداء السكري وضخامة النهايات وإجهاد
ناحية الرسغ . يتم التشخيص بتخطيط العصب ،حيث يظهر نقص في توصيل العصب . المعالجة
جراحية بقطع رباط قيد القابضات وتحرير العصب الناصف ، والنتائج جيدة .

العصب الزندي Ulnar Nerve :

عصب مختلط ، ينشأ من
الأعصاب الشوكية الرقبي الثامن والظهري الأول . يعصب العضلات القابضة لليد
بالاشتراك مع العصب الناصف . يعصب عضلات الضرة Hypothner ( القابضة القصيرة للخنصر
ومبعدة الخنصر ومقابلة الخنصر ) وعضلة واحدة من عضلات ألية اليد هي مقربة الإبهام ،
ويعصب أيضاً قابضة الرسغ الزندية والنصف الأنسي لقابضة الاصابع العميقة والعضلات
بين الأمشاط Interossei ، أما التوزع الحسي فيشمل القسم الأنسي لراحة اليد والخنصر
والنصف الزندي للبنصر.


معظم رضوض العصب الزندي تحدث على الوجه الأمامي
للمعصم والساعد ، والجانب الأنسي لمفصل المرفق .
الصورة السريرية المميزة لأذية
العصب الزندي عدم تمكن المريض من عطف الخنصر والبنصر ، أو تقريب وتبعيد الأصابع ،
وعدم قدرته على مسك شيء مثل ورقة بين الإبهام والسبابة إلا بعطف الإبهام باليد
المصابة باستخدام عاطفة الإبهام التي يعصبها العصب الناصف ، بينما يمكنه ذلك باليد
السليمة باستخدام العضلة المقربة للإبهام التي يعصبها العصب الزندي ، ويسمى هذا
الاختبار بعلامة فرومانت . بعد مرور أسابيع قليلة على أذية العصب الزندي يحدث ضمور
شديد في عضلات الضرة والعضلات الصغيرة بين الأمشاط وخاصة بين الإبهام والسبابة .
يطلق على التشوه الحادث في الخنصر والبنصر يد المخلب Clow Hand أما الاضطرابات
الحسية فتكون موافقة للتوزع التشريحي الحسي للعصب . تكون الاضطرابات المحركة
الوعائية والاغتذائية واضحة في إصابة العصب الزندي وتشمل الخنصر والبنصر
.

هناك حالة خاصة من رضوض العصب الزندي تدعى شلل
الزندي البطيء Trady ulnar Paralysis
سببها انضغاط العصب الزندي في الميزابة
المرفقية عقب رض متكرر على الناحية الأنسية للمرفق ، أو الاتكاء الدائم على المرفق
.
تتميز هذه الحالة سريرياً بحدوث اضطراب حسي مترقي ( ألم وخدر ونمل ) في منطقة
التوزع الحسي للعصب في اليد ، وفي مرحلة متقدمة يحدث الضعف والضمور العضلي . يتم
التشخيص بالتخطيط الكهربائي للعصب حيث تتناقص سرعة النقل في العصب ، وتستوجب الحالة
المعالجة فور تشخيصها منعاً لتفاقمها ، إذ أن الضمور العضلي غير قابل للتراجع في
معظم الأحيان . والعلاج جراحي بنقل العصب Transposition من الميزابة المرفقية إلى
السطح الأمامي ، والنتائج جيدة في المعالجة الباكرة .
أذيات الضفيرة القطنية العجزية Lumbo Socral Plexus Inguries
:
تتشكل الضفيرة القطنية من الشعب الأمامية للأعصاب الشوكية القطنية 1و2و3
وقسم من4 وأحياناً ينضم إليها ألياف من الظهري الثاني عشر، وتتوضع في عضلة البسواس
الكبيرة .
تتشكل الضفيرة العجزية من الشعب الأمامية للأعصاب الشوكية القطني
الخامس والعجزية 1و2و3 وتنضم إليها ألياف من القطني الرابع ، وتتوضع الضفيرة
العجزية على الجدار الخلفي للحوض .
نظراً للتوضع التشريحي للضغيرة القطنية
والعجزية فإنها محمية بشكل جيد ولكن يمكن أن تصاب بحالات نادرة بالمرامي النارية
وطعنات الأدوات الحادة . معظم أذيات الضفيرة القطنية العجزية يكون بسبب الأورام
الحوضية والمنطقة خلف البيريتوان ، وتحدث آلاماً معندة موضعه وعلىمسير الأعصاب
المحيطية المتفرعة عن الصفيرة ، وقد يحتاج الأمر إلى إجراء قطع الحبل لتخفيف الألم
.
تعطي الضفيرتان القطنية والعجزية معظم الأعصاب المحيطية في الأطراف السفلية ،
فتعطي الضفيرة القطنية العصب الفخذي والعصب الجلدي الوحشي للفخذ والعصب الساد
والعصب الفخذي التناسلي ، بينما تعطي الضفيرة العجزية العصب الوركي وفروعه ( العصب
الشظوي والعصب الظنبوبي ) والعصب الأليوي العلوي والعصب الأليوي السفلي والعصب
الجلدي الخلفي للفخذ .
ونكتفي بذكر إصابات الأعصاب المحيطية الأكثر شيوعاً في
الطرفين السفليين .


العصب الفخذي Femoral Nerve
:


عصب مختلط . يعصب عضلة البسواس ومربعة الرؤوس الفخذية والخياطية ،
ويشمل توزعه الحسي السطح الأمامي للفخذ والسطح الأنسي للركبة والقدم .
إصابته
بطلق ناري أو بطعنة سكين في المغبن تؤدي إلى ضعف عطف الفخذ على البطن، وضعف شديد في
بسط الطرف السفلي في مفصل الركبة، مع اضطراب الحس في منطقة تعصيبه .
العصب
الجلدي الوحشي للفخذ Lateral Cutaneous Nerve of Thigh :
عصب حسي . يعصب السطح
الأمامي الوحشي للفخذ . ينضغط هذا العصب بين ألياف الرباط الإربي في القسم الوحشي
منه، ويؤدي إلى ألم وخدر وفرط حساسية على السطح الأمامي الوحشي للفخذ . يعالج
بالمسكنات وعندما لايستجيب الألم للعلاج المحافظ يحرر العصب جراحياً .
العصب الساد : obturator Nerve عصب مختلط
. إصابته
نادرة جدا ، يعصب العضلات المقربة للفخذ ( الطويلة والقصيرة والكبيرة ) والعضلة
السادة الخارجية . إصابته تؤدي إلى فقد تقريب الفخذ ، ويضطرب الحس في منطقة توزعه
الحسي في القسم الأنسي العلوي للفخذ .
العصب الفخذي
التناسلي Genito Femoral Nerve :


عصب مختلط . إصابته نادرةجداً، تؤدي
إصابته لغياب منعكس رافعة الخصية ، وحسياً يعصب القسم العلوي الأمامي الأنسي للفخذ
.

العصب الوركي Sciatic Nerve :

عصب
مختلط ، وهو أثخن عصب في جسم الإنسان . ينشأ من الأعصاب الشوكية القطنية 4و5
والعجزية 1و2و3 وهو في الحقيقة مكون من عصبين الشظوي والظنبوبي .
سريرياً تؤدي
إصابته في الناحية الأليوية أعلى إعطائه الفروع العصبية للعضلات ذات الر أسين
الفخذية ووترية النصف وغشائية النصف والمقربة الكبيرة إلى ضعف شديد في عطف الطرف
السفلي في مفصل الركبة ، وضعف بسط الفخذ في المفصل الوركي ، بالإضافة إلى أعراض
إصابة العصب الشظوي والظنبوبي معاً التي ستذكر لاحقاً .
يمكن أن يصاب العصب
الوركي بالمرامي النارية ، وجروح الأدوات الحادة ، وبالحقن الدوائية العضلية خاصة
عند الأطفال والنحيلين بسبب تسرب المادة الدوائية إلى غمد العصب بالحقن القريب منه
مما يؤدي إلى آلام مبرحة وحارقة في الطرف السفلي مع شلول عضلية .
تترافق إصابة
العصب الوركي باضطرابات وعائية حركية وأغتذائية، وبآلام شديدة وحراقية، وتحدث
تقرحات اغتذائية في أخمص القدمين، وأحياناً يحدث جفاف في الوجه الظهري للقدم مع
تكون قشور
جلدية .
يتفرع العصب الوركي إلى فرعين رئيسيين هما العصب الشظوي
والعصب الظنبوبي ولكل منهما إصاباته الخاصة .
العصب
الشظوي Peroneal Nerve :


عصب مختلط .أكثر الأعصاب إصابة في الطرف
السفلي ، وأكثر مايصاب عند رأس الشظية . يعصب العضلات الباسطة للقدم والباسطة
للأصابع ومبعدات القدم . يشمل توزعه الحسي السطح الأمامي الوحشي للثلث السفلي للساق
والسطح الظهري للقدم الموافق للإبهام والأصابع الثلاثة التي تليه .
إصابة العصب
الشظوي على مستوى الفخذ ، أو في الثلث العلوي للساق قبل تفرعه إلى فرعيه الشظوي
العميق والشظوي السطحي ، يؤدي إلى هبوط القدم وانحرافها للأنسي ، وانعطاف أصابع
القدم مع عدم قدرة المريض على بسط وتبعيد القدم وبسط الاصابع ، ولايستطيع المشي على
العقب ، مع صعوبة في المشي ( مشية الديك ) حيث يرفع المريض قدمه للأعلى وينزلها على
رؤوس أصابع القدم أولا ثم ينزل بقية القدم ، ويضطرب الحس في منطقة التوزع الحسي
للعصب .




في إصابة العصب الشظوي العميق تضطرب وظيفة العضلات
باسطة القدم والأصابع ، ويكون اضطراب الحس في منطقة صغيرة في الفاصل الأول بين
الأصابع على ظهر القدم . في إصابة العصب الشظوي السطحي تضطرب وظيفة العضلات الشظوية
الأمامية ، ويضطرب الحس على ظهر القدم قريباً من الحافة الوحشية للقدم وعلى السطح
الوحشي لأسفل الساق .

العصب الظنبوبي Tibial Nerve
:


عصب مختلط . يعصب العضلات الخلفية للساق وأخمص القدم . يعصب حسياً
السطح الخلفي الوحشي للساق والحافة الوحشية للقدم وأخمص القدم .
في إصابة العصب
الظنبوبي على مستوى الفخذ والثلث العلوي للساق تكون القدم بوضعية الإنبساط الظهري
ومنحرفة قليلاً للوحشي ، وتكون أصابع القدم بوضعية الانبساط في المفاصل المشطية
السلامية وبوضعية العطف في المفاصل السلامية السلامية وتأخذ القدم شكل المخلب لذلك
تسمى قدم المخلب . يكون المريض غير قادر على العطف الأخمصي للقدم أو تقريب القدم ،
ولايستطيع عطف وتبعيد اصابع القدم ، مع صعوبة المشي على رؤوس الاصابع ، يغيب
المنعكس الدابري ( منعكس وتر إشيل ) ، يضطرب الحس في منطقة التوزع الحسي للعصب . في
إصابة العصب الظنبوبي أسفل الثلث المتوسط للساق تضطرب وظيفة عضلات القدم ويضطرب
الحس في منطقة أخمص القدم .

معالجة رضوض الضفائر
والأعصاب الميحطية :


تعتبر المعالجة الجراحية أهم الطرق العلاجية في
أذية الأعصاب المحيطية ، وتهدف الجراحة إلى تحرير العصب من الانضغاط ، ومن
الالتصاقات والتندبات التي تسبب انضغاطه ، وخياطة العصب في حال وجود انقطاع تشريحي
تام أو انقطاع جزئي مع اضطراب شديد في ناقلية العصب .
لايفيد التداخل الجراحي في
تمطط الضفيرة العضدية عند المولودين حديثا، وتعالج بجبيرة رافعة للذراع لعدة اسابيع
، وكذلك فإن الفائدة محدودة جداً في معالجة قلع وتمطط الضفيرة العضدية عند الكبار ،
ويمكن محاولة خياطة الجذوع والحبال المقطوعة بأدوات حادة والاستعانة بطعوم عصبية
عند الضرورة ولكن الفائدة محدودة بسبب طول الأعصاب ، ويلجأ عادة إلى نقل أوتار
العضلات أو وضع الأجهزة الداعمة لتحسين أداء الطرف
تجري
خياطة العصب البدئية بعد الأذية مباشرة في حال الجروح النظيفة وغير المتهتكة
والحديثة ( قبل مرور 6 ساعات)، مع ترميم الأوتار العضلية المصابة ، وخياطة الجرح مع
الالتزام بقواعد تدبير الجروح . يجري تأجيل التداخل الجراحي على الأعصاب المتأ ذية
لفترة 2-4 اسابيع في حال الجروح التي مر على حدوثها أكثر من 6 ساعات ، أو الملوثة ،
أو المتهتكة حتى تشفى الجروح وتزول الوذمات والكدمات والنزوف في ناحية الرض . يفضل
إجراء الجراحة بأيدي خبيرة ، وباستخدام المجهر وأدوات جراحية دقيقة وخيوط جراحية
مناسبة ، وعند عدم توفر الظروف والإمكانيات المناسبة يفضل تأجيل خياطة العصب ،
وتحويل المريض إلى مركز طبي مناسب .

لدى ترافق أذية العصب مع كسر عظمي ،
فإن المعالجة توجه إلى الكسر أولا ، ويؤجل ترميم العصب إلى وقت لاحق إلا إذا أمكن
التداخل الجراحي على الكسر والعصب معاً .
ينبغي على الجراح أن يحرر نهايتي العصب
المقطوع ، وأن يستأصل الورم العصبي Neuroma الذي يتشكل على النهاية المركزية للعصب
المقطوع بعد مرور فترة من الزمن ، والحصول على نهايتي عصب خاليتين من الألتصاقات
والتندبات ، مع الاقتصاد قدر الإمكان في الضياع المادي للعصب ، وعند الضرورة يجري
تحريك Mobilization العصب من سريره بالتسليخ الدقيق دون إيذاء شعبه المتفرعه عنه
للحصول على طول إضافي يساعد في تقريب نهايتي العصب ، ويفيد لهذه الغاية أيضاً إجراء
عطف أو بسط جزئي في المفاصل القريبة . يجب تقريب نهايتي العصب دون شد أو توتر وتجري
خياطة غمد العصب ، أو خياطة الحزيمات داخل العصب ( وهو الافضل ) تحت المجهر بواسطة
خيوط جراحية رفيعة ( 6- 10 أصفار ) ولاتسبب ارتكاسات Reaction أو التصاقات في
المستقبل

عند وجود ضياع مادي كبير في العصب يمنع خياطة
القطعة المركزية مع القطعة المحيطة للعصب المقطوع مباشرة ، ويلجأ إلى استخدام طعم
عصبي ذاتي أي من المريض نفسه ( يستخدم عادة لهذه الغاية العصب الربلي أو العصب
الجلدي الأنسي للعضد أو العصب الجلدي الأنسي للساعد أو الفرع السطحي للعصب الكعبري
)، ولكن النتائج أقل جودة بسبب اضطرار المحاور الاسطوانية للمرور في منطقة الخياطة
مرتين ، وتبقى نتائج خياطة نهايتي العصب المقطوع مباشرة هي الأفضل .
بانتهاء
العمل الجراحي يوضع الطرف بالوضعية المناسبة التي تمنع تمطط العصب بوضع جبيرة جبسية
لفترة قصيرة (2-3اسابيع ) .
بعد إجراء الترميم الجراحي للعصب المقطوع تحتاج
المحاور الاسطوانية حوالي 3أسابيع لاجتياز منطقة الخياطة ، ثم تثابر على النمو
بمعدل 1-2ملم يومياً . يحدث تنكس في المحاور الاسطوانية في القطعة المحيطية للعصب
المقطوع ، وفي اللويحات المحركة في العضلات بشكل بطيء لتضمر نهائياً بعد 24شهراً من
انقطاع تعصيبها ،فإذا وصل التعصيب إلى اللويحات المحركة في العضلات ضمن هذه المدة
استعادت العضلة مقويتها وبعض قوتها ( كلما كانت هذه الفترة أقصر كلما كانت النتائج
أفضل ) ، وعملياً لاتستعيد العضلة قوتها الوظيفية إلا خلال 15 شهراً ( حوالي
450يوماً ) ولهذا فإن انقطاع العصب في منطقة تبعد أكثر من 40سم عن العضلة المعصبة
به لاتفيد خياطته في استرجاع وظيفة هذه العضلة ، ويجب التفكير بطرق أخرى لتحسين
الوظيفة الحركية للطرف المصاب ، مثل نقل الأوتار ووضع الأجهزة الداعمة . أما عودة
الحس فهي ممكنه في أي وقت يخاط فيه العصب على عكس عودة الحركة . ويشعر المريض
بارتياح بعد تحسن الحس بالرغم من غياب الحركة ، كما أن عودة الحس يفيد في وقاية
الطرف من الأذيات ( حروق ، رضوض …الخ ) ولهذا يجب ترميم العصب بأسرع وقت ممكن .
عموماً تعود وظيفة العصب كهربائيا في مرحلة أبكر من ظهور التحسن السريري ويكون
وسطياً بعدج مرور 4-6أسابيع من خياطة العصب ، إلا أن الدليل القاطع على عودة وظيفة
العصب هو ظهور التقلص الإرادي في العضلات المعصبة به . في الأعصاب الحسية يعود الحس
بشكل تدريجي إلى المناطق الجلدية المعصبة بتلك الأعصاب .
من
العلامات السريرية التي تدل على ترمم العصب حدوث إيلام وخدر ونمل عند جس أو قرع
القطعة المحيطية للعصب المخاط وتسمى علامة تاينل Tinel Sing ، وعدم حدوث الإيلام
والتنميل أو توقفه بعد حدوثه يدل على توقف نمو الألياف العصبية مما يستدعي إعادة
التقييم وربما إعادة الترميم الجراحي .
لابد من التأكيد على ضرورة المعالجة
الفيزيائية الباكرة التي يقوم بها أخصائي خبير، بإجراء حركات فاعلة ومنفعلة ،
وتنبيه العضلات بالتيار الكهربائي المستمر ( الغلفاني ) ، وتوجيه الاهتمام نحو
العضلات المؤازرة للعضلات المصابة وتقويتها لأنها تحسن وظيفة الطرف ، وقد تستغرق
المعالجة الفيزيائية عدة أشهر حتى تستعيد الأطراف المصابة أكبر قدر ممكن من وظيفتها
.
إن نتائج العمل الجراحي مرهونة بعوامل كثيرة ، والنجاح
التام ليس القاعدة إذ يبقى عجز بدرجات مختلفة في وظيفة الطرف المصاب. تختلف درجة
عودة وظيفة العصب حسب طبيعة الإصابة الرضية ، وباختلاف العصب ، ووجود إصابات مرافقة
( عظمية ، وعائية ، أذية أوتارعضلية ) ، ومكان إصابة العصب ، ووجود ضياع مادي فيه ،
والطريقة المتبعة في خياطته ، وحدوث أو عدم حدوث الإنتان .




منقول

lamsetshefa

عدد المساهمات: 848
تاريخ التسجيل: 26/11/2011

معاينة صفحة البيانات الشخصي للعضو

الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة


صلاحيات هذا المنتدى:
لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى